tisdag 20 december 2011

Bulgarienfällan

Jag skrev här den 20 september om David Cameron, som i den brittiska valrörelsen (när han befann sig i opposition), sökte framställa Storbritanniens cancerdödlighet som högre än det fattiga Bulgariens, vilket skulle visa på brister i den brittiska cancervården. Hans statistiska referenser var korrekta, men om man betraktar det komplexa sambandet mellan cancerdödlighet och ålder i Bulgarien och Storbritannien, ger det knappast stöd för det han ville hävda.

SvD hade häromdagen en artikel där de diskuterade eventuella samband mellan mjölkkonsumtion och prostatacancer (1). Här förekommer en hel del epidemiologi. Det sägs att 2398 män i Sverige dog av prostatacancer 2010, och att det är fler än bröstcancer och lungcancer. Det är en uppgift från den officiella statistiken, som finns hos Socialstyrelsen och WHO. Det är alltså fler dödsfall än lungcancer för något av könen, men färre än summan av lungcancerdödsfallen för båda könen. Det kan också nämnas att dödstalen i andra typer av könsrelaterad cancer än prostatacancer är mycket låga bland män, fast det finns flera olika könsrelaterade cancerformer som inte är helt ovanliga dödsorsaker bland kvinnor, och att andelen av alla dödsfall som tillskrivs någon typ av cancer i bröst/könsorgan (ICD-10: C50–C63) är ungefär lika stor bland kvinnor (5,7 procent) som bland män (5,6 procent). Prostatacancer var också en mindre vanlig dödsorsak bland män än bröstcancer bland kvinnor i Sverige fram till 1980-talet, men dess relativa betydelse har sedan ökat genom ökad livslängd och kanske ändrat sätt att rapportera dödsorsaker bland äldre.

Sedan följer internationella jämförelser. Det hävdas bl.a. att Sverige och andra länder i Skandinavien ligger på topp bortsett från ”delar av Centralafrika, Elfenbenskusten och i Karibien där män bär på en särskild genetisk riskfaktor” och att ”[n]är SvD prickar ut de länder där människor konsumerar mest mejerivaror på en världskarta så visar det sig vara samma länder som har högst dödlighet i prostatacancer”.

Diagrammet nedan visar dödstal i prostatacancer bland män för senaste tillgängliga år, för alla befolkningar med officiell statistik, som gör att dödstal kan beräknas för hela åldersintervallet upp till 85– år, tillgänglig 2001 eller senare (62 befolkningar). Observera att de afrikanska och karibiska befolkningar som nämns i artikeln är dåligt representerade i dessa data: uppgifterna om dessa måste bygga på annat än nationell statistik som rapporteras till WHO.

Dödstalen för Sverige ligger mycket riktigt kring den 90:e percentilen i alla åldersgrupper över 65 år, men lägre relativt andra befolkningar, i lägre åldersgrupper. I SvD-artikeln nämns USA och Canada som länder som har hälften så hög dödlighet som Sverige, tros att de ”annars brukar utmärka sig för en mer ohälsosam livsstil än vår”, och japaner och koreaner nämns som grupper som drabbas ”mycket sällan”, om de inte flyttar till USA eller Sverige. Ja, kurvan för USA ligger nära medianen, och kurvan för Japan ligger klart lägre än USA och Sverige, över hela åldersspannet, fast Japan ser ut att förlora en del av sin relativa fördel i höga åldersgrupper. Det kan tyda på lägre förekomst av faktorer som bidrar till aggressiv prostatacancer i dessa befolkningar, speciellt Japan, jämfört med Sverige. Men om vi t.ex. ser till kurvan för Ukraina ligger den nära den 90:e percentilen, och klart över Sverige, i åldersgrupperna under 65 år. Efter 65 års ålder planar emellertid ökningen ut, och i den översta åldersgruppen, 85– år, har Ukraina t.o.m. lägre rapporterade dödstal än Japan.

Mönstret för dödstal i prostatacancer i relation till åldern tycks alltså följa det mönster som jag diskuterat här 20 september, i samband med diskussionen om Camerons uttalanden, och 20 oktober rörande tumörsjukdomar i allmänhet. Dödstalen ökar snabbare med åldern i länder med initialt låga dödstal, som Sverige, jämfört med länder med höga dödstal, som Ukraina. Detta kan innebära att det ser ut som Sverige har exceptionellt höga dödstal i prostatacancer om vi sammanfattar dödstalen för befolkningen som helhet och då standardiserar till en befolkning med hög medelålder, men det behöver inte innebära att miljön i Sverige är speciellt ogynnsam när det gäller denna sjukdom.

Jag gjorde också en beräkning av korrelationen mellan uppgifter om mjölkkonsumtion (milk−butter, g/dag 2007) från FAO och dödlighet i prostatacancer, dels genomsnittliga dödstal över åldersspannet i åldersgrupperna under 65 år, dels över 65 år (med hjälp av R (2)), för de 55 befolkningar där både dessa uppgifter och de ovannämnda uppgifterna om dödstal fanns tillgängliga. Det fanns ett samband för den äldre gruppen (Kendalls τ≈0,33, p≈0,0003), men inte för den yngre gruppen (Kendalls τ≈0,09, p≈0,31).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i prostatacancer (ICD-9: 185, ICD-10: C61) för män för senast tillgängliga år, samt median och 10:e och 90:e percentil för alla befolkningar med statistik över åldersspannet tillgänglig 2001 eller senare, samt mjölkproduktkonsumtion (d.v.s. mjölk för direktkonsumtion eller som används till olika mjölkprodukter, utom smör) g/dag 2007 vs genomsnittlig prostatacancerdödlighet i åldersgrupperna under och över 65 år för senast tillgängliga år. Rådata tillgängliga via WHO (dödstal) och FAO (livsmedelskonsumtion). Index: 1. Albanien, 2. Armenien, 3. Australien, 4. Azerbajdzjan, 5. Belgien, 6. Bulgarien, 7. Canada, 8. Cypern, 9. Danmark, 10. Estland, 11. Finland, 12. Frankrike, 13. Georgien, 14. Grekland, 15. Irland, 16. Island, 17. Israel, 18. Italien, 19. Japan, 20. Jordanien, 21. Kazakstan, 22. Kirgizistan, 23. Kroatien, 24. Kuwait, 25. Lettland, 26. Litauen, 27. Luxemburg, 28. Malta, 29. Mauritius, 30. Moldavien, 31. Nederländerna, 32. Norge, 33. Nya Zeeland, 34. Polen, 35. Portugal, 36. Rumänien, 37. Ryssland, 38. Schweiz, 39. Serbien, 40. Slovakien, 41. Slovenien, 42. Spanien, 43. Storbritannien, 44. Sverige, 45. Sydafrika, 46. Sydkorea, 47. Thailand, 48. Tjeckien, 49. Tyskland, 50. Ukraina, 51. Ungern, 52. USA, 53. Uzbekistan, 54. Vitryssland, 55. Österrike

(1) Ennart, H., Mjölk möjlig orsak till prostatacancer, SvD 2011-12-18, http://www.svd.se/mat-och-vin/mjolk-mojlig-orsak-till-prostatacancer_6716791.svd

(2) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

onsdag 14 december 2011

Går i perioder

I Azambujas hypotes om ”hjärtattackepidemin” under 1900-talet, som jag skrivit litet om i de senaste inläggen här, ingår att den orsakats av att vissa kohorter relativt tidigt i livet utsatts för en skadlig exponering som bl.a. medfört en benägenhet till höga kolesterolnivåer. Utifrån detta kunde vi vänta oss en s.k. kohorteffekt när det gäller både kolesterolnivåer och hjärtattacker; att personer i vissa födelsekohorter skulle ha förhöjda nivåer och förhöjda dödstal över hela åldersspannet.

När det gäller riskfaktornivåerna finns det studier som pekar åt det hållet. År 2007 publicerades resultat från undersökningar av 20–79 år gamla österrikare födda 1905–84 gjorda under perioden 1985–2005 (1). Yngre kohorter hade lägre totalkolesterol, triglycerider och blodtryck, men också högre BMI och blodsocker, inom alla åldersgrupper som kunde följas. Reduktioner av denna typ kan, som påpekas i artikeln, inte gärna enbart bero på ökad läkemedelsbehandling. Allmän följsamhet med kostråd eller liknande som införs vid ett visst tillfälle och riktar sig till alla åldersgrupper skulle inte heller ge upphov till sådana effekter. Forskarna tolkar resultaten som att de ger stöd åt hypotesen om att inflytande tidigt i livet är av betydelse för riskfaktornivåer livet igenom.

En undersökning från Norr- och Västerbotten under perioden 1986–2004 visade att kolesterolnivåerna hos kohorter födda före 1940 sjönk över tid, vilket kan vara en åldersrelaterad effekt eller i viss mån en effekt av medicinering. Inom kohorter födda efter 1940 skedde inga större periodförändringar, men de hade generellt lägre värden för yngre kohorter och lägre värden än kohorterna födda före 1940 inom motsvarande åldrar (2). I en statistisk analys verkade inte födelsekohort ha någon större betydelse för att förklara kolesterolnivåerna, men det ser ut som de använt en enkel linjär modell som jag misstänker inte är lämpad för att skilja mellan effekter av ålder, period och födelsekohort. Hur detta skall hanteras i en formell statistisk analys är ett omdiskuterat problem, som vad jag kan se inte har någon allmänt accepterad lösning i dagsläget (3).

Går det att se några kohorteffekter när det gäller utvecklingen av dödstalen i t.ex. Sverige? I mitt inlägg här den 18 mars visade jag utvecklingen av dödstalen i hjärtsjukdomar och slaganfall i Sverige indelad efter födelsekohort. När det gäller hjärtsjukdomar bland kvinnor och slaganfall sågs ett mönster där yngre kohorter hade lägre dödstal än yngre inom i stort sett alla åldrar som kunde följas. När det gäller hjärtsjukdomar bland män, som är den grupp som varit mest utsatt för ”epidemin”, verkade det dock som om en minskning över hela åldersspannet började på 1980-talet; det är alltså en s.k. periodeffekt snarare än en kohorteffekt.

I diagrammen nedan visas andelen dödsfall i akut hjärtinfarkt (AHI) i relation till åldern bland födelsekohorter av svenskar centrerade kring åren 1888–1958 (med data från perioden 1970–2010, då diagnosen finns klart definierad först i ICD-8, som infördes i Sverige 1969). Eftersom de totala åldersspecifika dödstalen generellt varit på nedgående sedan 1970-talet visar en minskning av AHI-dödlighetens andel att dödstalen i AHI minskar snabbare än den totala dödstalen. Mönstret, som jag berörde i förra inlägget, att andelen dödsfall sjunker vid hög ålder återfinns även inom de äldre kohorterna, innan den generella minskningen av dödstalen började. Detta är i enlighet med antagandet att effekten beror på en utarmning av personer känsliga för AHI (eller den sjukdomsprocess som ledde fram till de flesta dödsfall i AHI inom denna befolkning) inom befolkningen med stigande ålder, snarare än att det främst är periodvis minskning av dödstalen som gör att t.ex. män födda på 1920-talet inte har haft lika hög andel AHI-dödsfall på 2000-talet som på 1980-talet.

Det kan vara periodeffekter, av t.ex. rökstopp och förbättrad sjukvård, som gjort att t.ex. minskningen av andelen börjat vid en tidigare ålder bland män 1925–30 än män födda 1915–20. Kanske är det inte heller någon som ifrågasätter att sådana faktorer åtminstone haft viss betydelse för de minskade AHI-dödstalen. Det går dock också att göra en del observationer som pekar på betydelsen av kohorteffekter. Andelen vid 75–79-års ålder för kohorten centrerad kring 1918 (d.v.s. 1995) är nästan lika hög som för de tidigare kohorterna, fast en minskning av andelarna i yngre åldrar kan observeras 1995 eller ännu tidigare. Män födda på 1910-talet har förblivit en AHI-utsatt grupp genom livet. Liknande mönster kan även ses bland kvinnor.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten relativt åldern, inom kohorter indelade efter centralår (för beskrivning av metoden, se mitt inlägg den 14 juli, bland kvinnor och män i Sverige för akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 410, ICD-10: I21–I22). Rådata tillgängliga via WHO (och SCB:s tryckta rapporter för antalet med akut hjärtinfarkt före 1987).

(1) Ulmer, H. m.fl., Secular trends in cardiovascular risk factors: an age-period cohort analysis of 698 954 health examinations in 181 350 Austrian men and women, J Intern Med., 2007, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17547712

(2) Eliasson, M., m.fl., Time trends in population cholesterol levels 1986–2004: influence of lipid-lowering drugs, obesity, smoking and educational level. The northern Sweden MONICA study, J Intern Med., 2006, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17116006

(3) Tu, Y.K., Smith, G.D. och Gilthorpe, M.S., A new approach to age-period-cohort analysis using partial least squares regression: the trend in blood pressure in the Glasgow Alumni cohort, PLoS One, 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21556329

lördag 10 december 2011

Offer för K2

Jag skrev här i förra inlägget om hur tidstrender när det gäller olika undergrupper av hjärtsjukdom i Sverige går att tolka i enlighet med en hypotes, som bl.a. diskuterats av Azambuja i (1), att det finns två olika former av kranskärlssjukdom som varit framträdande under 1900-talet: en lugnare variant, som förekommit hela tiden (som jag kallade K1 i förra inlägget), och en aggressivare variant (K2), som kan antas ofta yttra sig genom död i akut hjärtinfarkt (AHI) och som gett upphov till ”epidemin” av kranskärlssjukdom i västvärlden, som i de flesta länder nådde en kulmen i mitten av 1900-talet, för att efterhand avta (i Sverige blev minskningen av kranskärlsdödligheten tydlig först på 1980-talet).

I förra inlägget tittade jag på relationen mellan AHI och andra hjärtdiagnoser (H−AHI) när det gäller andelarna av dödligheten i hela befolkningen. I diagrammen nedan visas andelarna inom olika åldersgrupper för Sverige 1987, det år då klassifikationen ICD-9 infördes och hjärtinfarktstatistiken över både insjuknande och dödlighet inleddes, och 2010. När det gäller AHI har det skett ganska tydliga förändringar av kurvans utseende. Bland män ökade andelen dödsfall 1987 med stigande ålder tills den låg på nära 30 procent i åldersgrupperna mellan 60 och 74 år (d.v.s. kohorter av män födda 1912–27), men minskade med stigande ålder efter 75 års ålder. Andelen dödsfall i H−AHI ökade hela tiden med stigande ålder. Ett likartat mönster fanns för kvinnor, fast förskjutet litet högre upp i åldrarna. Andelen AHI-dödsfall låg på ca 20 procent i åldrarna mellan 70 och 79 år (kohorter av kvinnor födda 1907–17) och minskade efter 80.

År 2010 hade andelen AHI-dödsfall minskat i alla åldersgrupper där AHI-dödlighet förekommer i någon utsträckning, och mönstret med avtagande andel i hög ålder brutits. Bland män låg andelen AHI-dödsfall på ca 10 procent i alla åldersgrupper över 55 år; bland kvinnor låg den på ca 7 procent i åldersgrupperna över 70 år. Andelen dödsfall i H−AHI minskade tydligt, men inte så dramatiskt som AHI, i de flesta åldersgrupper under 80 år, och har förblivit i stort sett oförändrad i de översta åldersgrupperna. Som visades i förra inlägget har andelen H−AHI-dödsfall i befolkningen i stort har inte ändrats tydligt sedan 1980-talet, vilket då speglar att den totala dödligheten förskjutits högre upp i åldrarna, där andelen H−AHI-dödlighet hela tiden varit högre än i lägre åldersgrupper.

Om vi ser till mönstret för AHI 1987, liknar den alltså det vi ser för tumörsjukdomar, där andelen dödsfall når en topp i medelåldern (fast i detta fall tidigare för kvinnor) för att minska i hög ålder. En hypotes som diskuterats när det gäller mönstret för tumörerna är att det finns en begränsad andel av befolkning som är disponerad för aggressiv cancer, och att dessa är underrepresenterade bland de som blir gamla. Om vi antar att de flesta dödsfall i AHI i Sverige på 1980-talet berodde på den postulerade aggressivare, ”epidemiska” K2-varianten av kranskärlssjukdom, kan vi ställa upp en motsvarande hypotes här. Det kan vara så att den begränsad del av befolkningen har varit utsatt för de faktorer som ger upphov till K2, och att dessa tenderar att dö tidigare än resten av befolkningen, vilket då medför att ökningen av dödstalen på befolkningsnivå avtar i hög ålder. I detta fall kommer fenomenet att visa sig tidigare bland män, eftersom de har mycket högre dödstal i kranskärlssjukdom än kvinnor i låga åldersgrupper. Detta stämmer in på observationerna ovan. Betraktat ur ett kohortperspektiv stämmer det också överens med att AHI inte upptar någon väldigt stor andel av dödligheten hos de svenskar som är över 85 år idag och i stor utsträckning tillhör de kohorter (födda ca 1910–25) där andelen var högst 1987.

Det finns också vissa data som kan tyda på existensen av en selektiv dödlighet av det slag som nämnts ovan. I (1) beskrivs högt kolesterol som utmärkande för K2-varianten av kranskärlssjukdom. I Sverige inleddes 1963 en undersökning av män i Göteborg födda 1913, och i en av de senaste rapporterna från denna visades bl.a. att de män som hade högt totalkolesterol vid studiens början, när de alltså var 50 år gamla, var påtagligt underrepresenterade bland de 13 procent av männen som överlevt till 90 års ålder (2). En annan sak är att de positiva sambanden mellan kolesterol och kranskärlsdödlighet i medelåldern på befolkningsnivå i stor utsträckning tycks ha försvunnit i dagens värld, som jag skrev om här den 6 maj i år; i de ”postepidemiska” kohorterna blir andra faktorer avgörande.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten inom olika åldersgrupper bland kvinnor och män i Sverige 1987 och 2010 för olika hjärtrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: hjärtsjukdom (ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), akut hjärtinfarkt (ICD-9: 410, ICD-10: I21–I22). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Azambuja, M.I. och Levins, R., Coronary Heart Disease (CHD)–One or Several Diseases? Changes in the Prevalence and Features of CHD, Perspectives in Biology and Medicine, 2007, http://muse.jhu.edu/journals/pbm/summary/v050/50.2azambuja.html

(2) Wilhelmsen, L. m.fl., Factors associated with reaching 90 years of age: a study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden, J Intern Med., 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21175902

fredag 2 december 2011

En blir två

I förra inlägget kommenterade jag nedgången av dödlighet i hjärtinfarkt i Sverige genom att säga att andelen dödsfall i kranskärlssjukdom minskat mer än andelen dödsfall i hela gruppen av hjärtsjukdom. Den statistik som presenterats gäller akut hjärtinfarkt. Detta tillstånd utgör en stor del av dödligheten i kranskärlssjukdom, men där ingår också annat, som kärlkramp, hjärtsvikt och andra funktionsrubbningar som tillskrivs åderförkalkning, samt hjärtinfarkt där det gått lång tid mellan insjuknande och död.

Akut hjärtinfarkt har funnits som ett definierat tillstånd i WHO:s klassifikationer sedan ICD-8, som infördes i Sverige 1969. Diagrammen nedan visar andelen dödsfall i olika cirkulationsrelaterade orsaker i Sverige sedan dess, med hjärtdiagnoserna indelade i akut hjärtinfarkt, övrig kranskärlssjukdom och övriga hjärtdiagnoser. Ett intressant fenomen är att andelen för summan av de två sista grupperna inte förändrats mycket över tid, utan legat på ca 20 procent, och varit ungefär lika för både kvinnor och män. Nedgången av andelen dödsfall i hjärtsjukdomar de senaste 30 åren kan alltså nästan helt tillskrivas en nedgång av andelen med akut hjärtinfarkt, som hela tiden har varit högre bland män.

Bland de andra hjärtsjukdomarna har det, framför allt, under 1980- och 90-talet skett en förskjutning från kranskärlssjukdomar till övriga hjärtdiagnoser. I den sista gruppen utgörs en stor del av funktionella diagnoser, som hjärtsvikt och arytmier. Dessa tillstånd är vanliga komplikationer till åderförkalkning i kranskärlen, och en förklaring till förskjutningen kan då vara att man antingen i intygen eller kodningen, eller båda, blivit mindre benägen att tillskriva dessa tillstånd till åderförkalkning, så att de oftare kommit att rapporteras som underliggande dödsorsak, eller så att hypertensiv hjärtsjukdom oftare blivit rapporterat, om högt blodtryck samtidigt finns rapporterat.

Jag skrev här den 26 juni 2010 om Maria Azambujas teorier, som går ut på att orsaksbakgrunden till kranskärlssjukdom förändrats under 1900-talet. Hon skiljer mellan två typer, på ett sätt som går att jämföra med diabetes, som en gång betraktas som en sjukdom, men där distinktionen mellan diabetes typ 1 och typ 2 numera är allmänt vedertagen. Under tidigt 1900-talet dominerande en typ av kranskärlssjukdom kopplad till diabetes, fetma och högt blodtryck, som hade relativt lugnt förlopp; vi kan kalla den K1. När man sedan började prata om en ”epidemi” av hjärtattacker i USA och andra länder, var det, enligt Azambuja, frågan om en ökning av en annan typ, som vi kan kalla K2, som kännetecknas av höga kolesterolnivåer och ofta yttrar sig i kraftiga infarkter som medför plötslig död. På senare år har K2 minskat, och K1 har åter hamnat i förgrunden. Azambujas hypotes är att grundorsaken till K2 är autoimmuna reaktioner orsakade av exponering för vissa influensavirus inom de födelsekohorter som varit utsatta för denna typ.

Hur det än är med den infektionshypotesen, går det att tolka den utveckling i Sverige jag beskrivit i detta inlägg på ett sätt som är förenligt med hennes hypotes om två skilda typer av kranskärlssjukdom, som haft olika betydelse under olika tidsperioder. Med tanke på den aggressiva karaktären hos K2, ter det sig rimligt att de som dör av denna oftast får akut hjärtinfarkt rapporterad som dödsorsak. Dödsfall relaterade till den lugnare K1 kommer oftare att tillskrivas kronisk kranskärlssjukdom, hjärtsvikt eller hypertensiv hjärtsjukdom (då den alltså ofta förekommer med högt blodtryck). I så fall, och om man antar att K1 och K2 tillsammans orsakat den mesta hjärtdödligheten i Sverige de senaste 40 åren, skulle man dra slutsatsen att K2 minskat kraftigt i Sverige de senaste 30 åren, på ett sätt som kan jämföras med minskningen av dödlighet i olika infektioner, medan K1 förblivit stabil, i enlighet med det mönster Juckett beskrivit för olika åldersrelaterade sjukdomar (se mitt inlägg här den 29 juli), även om dödligheten säkert pressats upp i åldrarna.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten i befolkningen som helhet bland kvinnor och män i Sverige 1969–2010 för olika cirkulationsrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), hjärtsjukdom (ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), kranskärlssjukdom (ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25), akut hjärtinfarkt (ICD-8/9: 410, ICD-10: I21–I22), slaganfall (ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Rådata tillgängliga via WHO (och SCB:s tryckta rapporter för antalet med akut hjärtinfarkt före 1987).

söndag 27 november 2011

Lägg dem i restgruppen

Nyligen lanserades senaste statistiken för hjärtinfarkter i Sverige, och i ett pressmeddelande påtalar Socialstyrelsen fortsatt sjunkande dödlighet (1). I samband med detta kan man ju fråga sig dels om andelen som dör av hjärtinfarkter och besläktade sjukdomar minskar, eller om dödligheten i sjukdomarna tenderar att pressas högre upp i åldrarna, dels i vilken mån trenden kan bero på ändrat sätt att rapportera dödsorsaker. Jag har varit inne på denna typ av frågor tidigare, t.ex. den 29 juli i år.

Diagrammen nedan visar hur andelen dödsfall i olika undergrupper av sjukdomar i cirkulationsorganen förändrats sedan 1951, då Sverige började använda den internationella ICD-klassifikationen för statistik. Jag har tittat på de kategorier i den statistik som finns tillgänglig via WHO som närmast motsvarar kranskärlssjukdom, där hjärtinfarkt ingår, övriga hjärtdiagnoser, slaganfall och övriga sjukdomar i cirkulationsorganen.

Andelen dödsfall för cirkulationsdiagnoser som helhet, sett över alla åldersgrupper, ökade fram till början av 1960-talet och förblev sedan relativt oförändrad fram till mitten av 1980-talet, varefter den minskat stadigt. Kranskärlsgruppens andel ökade också fram till 1970-talet på bekostnad av de övriga grupperna, men har sedan minskat betydligt: 1980 låg den på 33/39 procent bland kvinnor/män, och 2010 hade andelen minskat till 15/19 procent. Under samma period har emellertid de övriga hjärtdiagnosernas andel av den totala dödligheten ökat: kranskärlssjukdomar+övriga hjärtdiagnoser har förändrats mindre, från 38/42 till 27/28 procent bland kvinnor/män. Andelen dödsfall som tillskrivs slaganfall var högst på 1950-talet, och andelen för restgruppen har minskat sedan 1980-talet.

Dödsorsaksmönstret bland de äldsta i befolkningen får ökande betydelse för mönstret i befolkningen som helhet. Jag visar också utvecklingen inom gruppen 85 år och äldre, där mer än hälften av den totala dödligheten bland kvinnorna inträffade 2010. Här ses också en tydlig minskning av andelen för kranskärlssjukdom sedan 1980-talet, samtidigt som andelen för hjärtdiagnoser generellt minskat mycket litet under de senaste 20 åren. Andelen för restgruppen för cirkulationsorgan har också här minskat sedan 1980-talet.

Gruppen icke kranskärlsrelaterade hjärtdiagnoser innefattar till stor del symptomatiska diagnoser som hjärtsvikt och arytmi och hjärtsjukdom som tillskrivs högt blodtryck. Det ter sig högst rimligt att ökningen av denna diagnosgrupp på bekostnad av kranskärlssjukdom sedan 1980-talet i stor utsträckning beror på ändrad rapportering. En rejäl förändring av förhållandet mellan de båda hjärtgrupperna skedde i samband med bytet till ICD-9 1987. Restgruppen av icke hjärt- eller hjärnrelaterade cirkulationsdiagnoser innehåller också ospecifika tillstånd, som generell åderförkalkning. Den minskade andelen för denna grupp bland äldre under de senaste decennierna kanske då kan bero på en ökad benägenhet att rapportera tillstånd i andra diagnoskapitel, som demens.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar andelen av den totala dödligheten i befolkningen som helhet och i gruppen 85– år bland kvinnor och män i Sverige 1951–2010 för olika cirkulationsrelaterade diagnoser. Diagnosgrupper: sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-7: 330–334+400–468, ICD-8/9: 390–459, ICD-10: I00–I99), hjärtsjukdom (ICD-7: 400–443, ICD-8: 390–429, ICD-9: 390–429 (utom 401,403), ICD-10: I00–I51 (utom I10,I12)), kranskärlssjukdom (ICD-7: 420–422, ICD-8/9: 410–414, ICD-10: I20–I25), slaganfall (ICD-7: 330–334, ICD-8: 430–438, ICD-9: 430–438, ICD-10: I60–I69). Rådata tillgängliga via WHO.

(1) Kraftigt minskad dödlighet i hjärtinfarkt, Socialstyrelsen 2011-11-25, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2011november/kraftigtminskaddodlighetihjartinfarkt

måndag 21 november 2011

Inte så kvick rapportering

Svensk glasåtervinning har rapporterat om problemet med lågenergilampor som slängs i glasåtervinning, vilket dels kan leda till att kvicksilver i lamporna sprids i naturen, dels kan innebära hälsorisker för personer som arbetar med återvinningen; det rapporters om detta på flera håll i svenska media. Jo, det är säkerligen ett allvarligt problem, men det är något märkligt med den vinkling som ges, som framställer alla problem relaterade till lågenergilampor och kvicksilver som något nytt, orsakat av EU:s förbud mot glödlampor för vanliga belysningsändamål. Lågenergilampor är bara kompaktlysrör med inbyggt driftdon, och utfasningen av glödlampor till förmån för lysrör är inte direkt någon nyhet, även om den tidigare inte på samma sätt reglerats genom myndighetsdirektiv.

Utvecklingen av lysrör för försäljning började på 1930-talet, och beskrivs i en rapport av Richard N. Thayer, som var involverad i det arbetet vid amerikanska GE (1). Av ett diagram som visas i rapporten framgår att lysrör stod för en större andel av belysningen än glödlampor i USA redan på 1950-talet, och på 1970-talet uppgick förhållandet lysrör:glödlampor till nära 9:1. Jag gissar att liknande förhållanden råder i de flesta industrialiserade länder. Jag var inne på det litet i mitt inlägg här 2 augusti 2009, när glödlampsförbudet debatterades i media. Om folk är så oroliga för att någon skall bli kvicksilverförgiftad om en lågenergilampa krossas, speciellt under drift, vilket är en aspekt jag sett många tar upp, har de då också någon gång under de senaste 60 åren krävt att t.ex. skolor och förskolor skall sluta använda lysrör (eller i alla fall använda bollsäkra armaturer överallt), så att barnen slipper bli förgiftade om ett rör krossas? Möjligen kan man hävda att användningen av lågenergilampor i t.ex. små, lösa bordsarmaturer är mer osäker i detta avseende än användningen av lysrörsarmaturer, som typiskt är fastmonterade i väggar eller tak.

Problemet att ljuskällor som innehåller kvicksilver inte återvinns korrekt kan inte rimligen heller vara helt nytt. Men det är väl möjligt att det förvärrats genom att användare av lågenergilampor ofta inte har samma rutiner för att hantera förbrukade lampor som användare av traditionella lysrör och övriga ljuskällor med kvicksilver, som olika typer av högtrycksurladdningslampor. Kanske skulle problemet minska om vi fick litet fler återvinningsstationer som kunde hantera lysrör (inklusive lågenergilampor). Glödlampor får för övrigt inte heller slängas i glasåtervinning eller hushållssopor, bl.a. därför att de kan innehålla bly.

På längre sikt kommer nog ljuskällor med kvicksilver hur som helst att försvinna. Det mest lovande alternativet för de flesta typer av belysning är kanske LED-lampor. Här har utvecklingen gått ganska fort de senaste åren. Bakgrundsbelysning med LED tycks bli allt vanligare på platta bildskärmar (den bildskärm jag använder när jag skriver denna text är för övrigt utrustad med sådan). LED-lampor som ersättning för glödlampor har funnits i några år. Tidigare har det varit begränsat till låga ljuseffekter, men nu har lamptillverkare som Philips (2) och Osram (3) också börjat lansera LED-rör som ersättning för lysrör, och utlovar andra fördelar än frihet från kvicksilver, som längre livslängd och bättre ljusutbyte, även om priserna fortfarande är höga.

(1) Thayer, R.N., The Fluorescent Lamp: Early U. S. Development, The Report courtesy of General Electric Company, 1991, http://home.frognet.net/~ejcov/thayer.html

(2) Prislista för ljuskällor driftdon 2011, Philips 2011, http://www.lighting.philips.se/connect/broschyrer_philips_lighting.wpd

(3) Sortimentlista 2011, Osram 2011, http://www.osram.se/osram_se/Kundservice%26Verktyg/Broschyrer/Sortimentslista_2011/index.html

söndag 6 november 2011

Fler incidenter?

I SCB-rapporten (1) jag diskuterade i förra inlägget beskrivs bl.a. hur minskad åldersspecifik tumördödlighet bidragit till den ökade livslängden i Sverige sedan slutet av 1970-talet. De relativa minskningarna har varit mest påtagliga inom yngre åldersgrupper. I mitt inlägg här den 20 september visas också att Sverige i dagens värld har låg tumördödlighet, speciellt i låga åldrar. Om vi tittar på data över insjuknande i cancer, ser dock trenden inte så gynnsam ut. Jämför vi 2009 med 1980, ser vi högre åldersspecifik incidens 2009 inom nästan alla åldersgrupper från 10–14 år upp till 75–79 år, både bland kvinnor och män; den relativa ökningen är störst i 60–70-årsåldern bland män och 65–75-årsåldern bland kvinnor.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten av 2009 och 1980 års cancerincidens inom olika åldersgrupper bland kvinnor och män. Data från Socialstyrelsen.

Ofta har det dock ifrågasatts om den ökade åldersspecifika incidensen är verklig, eller om den beror på att fler fall diagnostiseras på ett tidigare stadium. Det går inte att säkert avgöra om det är så, men något vi då kunde förvänta oss, skulle vara att incidensökningen var tydligast när det gäller cancerformer som är relativt lätta att upptäcka tidigt. När det gäller dessa former inrättas ofta screeningsprogram, och även när det inte förekommer organiserad screening, kan t.ex. ökad medvetenhet om sjukdomarna leda till att det görs fler undersökningar som leder till tidig upptäckt. Vi kan också förvänta oss att de former som går att upptäcka tidigt kännetecknas av lång överlevnad från diagnos.

I publikationen (2) redovisas relativ 5- och 10-årsöverlevnad för en rad olika cancerformer 2007. Jag tittade på dels den kvartil som hade bäst 5-årsöverlevnad (≥84,4 procent för kvinnor, ≥82,1 procent för män), dels den kvartil som hade sämst överlevnad (≤36,5 procent för kvinnor, ≤36,8 procent för män). I gruppen med bäst överlevnad ingick för båda könen cancer i sköldkörtel, övriga endokrina organ, malignt melanom i huden, annan hudcancer och Hodgkins sjukdom; för kvinnor dessutom cancer i bröst och livmoderkropp, och för män cancer i prostata och testiklar. Gruppen med sämst överlevnad innefattade samma former för båda könen: cancer i bukspottskörtel, gallvägar, lever, lungor, magsäck, matstrupe och multipelt myelom.

Jag tittade på hur den genomsnittliga incidensen över åldersgrupperna från 20–24 år utvecklats relativt incidensen 1980. Diagrammen i slutet visar att incidensen, åtminstone under en del av perioden, ökat hos båda könen sedan 1980 för alla former inom gruppen med hög överlevnad, utom sköldkörtelcancer och Hodgkins sjukdom (två former som alltid varit relativt ovanliga). I denna grupp ingår fomer som får stort genomslag när det gäller den totala incidensen, som cancer i bröst, prostata och hud. Gruppen med dålig överlevnad visar ett annorlunda mönster – alla former har minskat eller stått i stort sett stilla sedan 1980, med undantag för lungcancer bland kvinnor.

Utifrån resonemanget ovan, är detta förenligt med att den verkliga utvecklingen av cancer i Sverige generellt förskjutits upp i åldrarna sedan 1980, snarare än tvärtom. Att den rapporterade incidensen efter 80 års ålder inte ökat, kan då också vara rimligt att förklara med att tendens till tidigare upptäckt gjort att de flesta numera får diagnos innan de fyllt 80.

I 1976 års När Var Hur finns en artikel av Nils-Erik Landell, ”Välfärdssamhället i kris?”, där han påpekar att cancerförekomsten ökat i organ som möter den yttre miljön, vilket kunde sättas i samband med ökad exponering för gifter i det moderna samhället, och han nämner bl.a. just cancer i lungor, lever och gallvägar. Han skriver att vi inte kan ta vår höga livslängd för given – den återstående livslängden bland 25-åriga män i Stockholm hade varit på nedgående sedan början av 60-talet, samtidigt som allt fler hamnar i de stora tätorterna. Oron var väl helt befogad utifrån de trender som kunde observeras då. I (1) påpekas också hur dödstalen bland 20–64-åriga män under 1960- och 70-talet bidrog till att sänka männens livslängd med några tiondels år. När de negativa trenderna sedan bröts efter 1980, kan det till stor del bero på att olika åtgärder vidtogs för att förbättra miljön, t.ex. minskad rökning och förbättrad arbetsmiljö. Samtidigt som vi bör fortsätta vara uppmärksamma på nya miljöhot, kan det finnas anledning att vara kritisk mot folk som fortfarande hävdar att förändringar i miljön de senaste 30 åren tenderar att orsaka eller påskynda cancerutveckling i allmänhet, och att det bara är bättre diagnostik och behandling som leder till att dödstalen inte ökar.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar den genomsnittliga incidensen för åldersgrupperna 20–24 till 85– år för perioden 1980–2009, relativt 1980 års incidens. Inkluderade cancerformer med ICD-7 kod inom parentes. Data från Socialstyrelsen.

(1) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(2) Cancer i siffror 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-127

fredag 4 november 2011

Slå i taket

SCB publicerade nyligen en rapport över utvecklingen av livslängden i Sverige under 2000-talet (1). Flera olika aspekter tas upp, som utveckling över tid, internationell jämförelse, regionala skillnader och skillnader mellan olika utbildningsgrupper i Sverige. Livslängden har ju fortsatt öka i Sverige de senaste decennierna både bland kvinnor och män, fast den inte ökat lika snabbt bland kvinnor, vilket bidrar till att kvinnoöverskottet i befolkningen väntas försvinna, som jag skrivit om här tidigare. Regionalt finns skillnader, med variationer på ca två år i förväntad livslängd från födseln mellan de olika länen. De mest långlivade av invånarna i Sveriges 80 folkrikaste kommuner perioden 2006–10 var kvinnorna i Danderyd, med en förväntad livslängd på 85,6 år. Som jämförelse kan nämnas att den förväntade livslängden bland japanska kvinnor, som är den mest långlivade befolkningen på nationsnivå, beräknades till 86,4 år för 2009 (2).

Skillnaderna mellan olika grupper indelade efter högsta utbildningsnivå är mer påtagliga än skillnaderna mellan länen. Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder bland befolkningen/icke gymnasieutbildade/gymnasieutbildade/eftergymnasialt utbildade låg år 2000 på 52,6/50,9/53,2/55,3 år bland kvinnor och 48,5/46,6/49,0/51,5 år bland män. År 2010 hade de kvinnliga gruppernas livslängd ökat till 54,0/51,5/54,2/56,2 år och de manliga till 50,4/48,0/50,5/53,2 år. Vi ser att livslängden hos befolkningen i stort ökat mer än livslängden inom någon enskild utbildningsgrupp, genom att vi fått fler högutbildade. Variationerna mellan grupper med olika utbildning är större än variationerna mellan könen; även om kvinnor lever längre än män inom varje utbildningsgrupp, var den återstående livslängden vid 30 alltså 1,7 år högre för högutbildade män än för lågutbildade kvinnor.

Skillnaderna mellan låg- och högutbildade har också ökat med några tiondels år från 2000 till 2010. Kanske speglar detta ökade sociala klyftor inom Sverige, men som diskuteras i rapporten kan det också handla om selektionseffekter; när det blir allt vanligare med hög utbildning, kan det vara så att de med låg utbildning i allt större utsträckning består av människor med olika sociala och medicinska problem redan från barn- och ungdomsåren. Efter senaste folkhälsorapporten 2009 blev det viss debatt kring skillnader i dödstal mellan olika utbildningsnivåer; jag diskuterade detta här den 19 januari 2010.

Eftergymnasialt utbildade kvinnor är alltså den grupp som har högst livslängd, men här har ökningen varit liten de senaste åren, från 55,8 år 2004 till 56,2 år 2010. I samma grupp män har det skett en ökning från 52,2 till 53,2 år. Dessa trender, i förening med att det är svårt att hitta några befolkningar i värden som blir mycket äldre än de högutbildade svenskorna, gör att det kan verka naturligt att fråga sig hur hög den genomsnittliga livslängden kan bli, så länge det inte sker några radikala genombrott i forskningen om åldrandet, t.ex. när det gäller våra genetiska förutsättningar.

(1) Livslängden i Sverige 2001–2010, SCB 2011, http://www.scb.se/Pages/PublishingCalendarViewInfo____259923.aspx?PublObjId=16143

(2) Human Mortality Database, http://www.mortality.org/, data hämtade 2011-10-31

torsdag 27 oktober 2011

Danmark, Japan och Kirgizistan

I förra inlägget skrev jag om internationella korrelationer mellan åldersspecifika dödstal i bröstcancer och andra orsaker bland kvinnor 2005. Det finns en positiv korrelation mellan bröstcancer och andra tumörsjukdomar i närliggande åldersgrupper och bröstcancer kring 50-årsåldern och kranskärlssjukdom och slaganfall i låg och hög ålder, men en negativ korrelation mellan bröstcancer i hög ålder och kärlsjukdomar. Jag tittade nu på data från senaste år för alla befolkningar med data över åldersspannet från 25–29 till 85– år tillgängliga under de senaste tio åren, totalt 61 befolkningar. Trenderna är likartade, som översta diagrammet nedan visar, även om det positiva sambandet mellan kärlsjukdomar och bröstcancer i åldersgrupperna runt 50 möjligen försvagas.

De samband som visar den starkaste negativa tendensen är mellan denna månads kampanjsjukdomar – slaganfall i den låga åldersgruppen (40–44 år) och bröstcancer i de höga åldersgrupperna. De båda nedre diagrammen visar hur denna korrelation ser ut för bröstcancer i åldern 75–79 år. Problemet med konstlade trender måste hållas i minnet, men det kan vara mindre än i åldersgrupperna över 80 år. Det mellersta diagrammet visar alla länder, och det nedersta visar det område där majoriteten av länderna hamnar, som bildar ett gytter i det mellersta diagrammet.

Bland de länder som har låg dödlighet i slaganfall finns alltså stor spridning när det gäller bröstcancerdödligheten. Inom det centrala området, som visas i nedersta diagrammet, som i stor utsträckning innefattar länder i Syd- och Västeuropa, Norden, Nordamerika och Australien är det svårt att se någon tydlig korrelation. Danmark, Irland, Skottland och flera av länderna i f.d. Jugoslavien är exempel på länder som utmärker sig genom relativt hög bröstcancerdödlighet. Länder med låg dödlighet i bröstcancer och relativt låg dödlighet i slaganfall, som syns i mellersta diagrammets nedre vänstra del, är t.ex. rikare länder i Östasien, som Japan, Sydkorea och Hongkong. Det som är slående är att det övre, högra hörnet är tomt. Bland de länder som har hög tidig dödlighet i slaganfall, vilket bl.a. innefattar många av länderna i f.d. Sovjetunionen, finns det knappast något land som har högre sen bröstcancerdödlighet än t.ex. Sverige. Den låga dödligheten i sen bröstcancer här, kan vara en följd av de effekter av ogynnsam miljö jag diskuterat här i tidigare inlägg. När det gäller det låga dödligheten i de östasiatiska länderna med hög livslängd, är det kanske däremot troligare att den beror på en genuin minskning av faktorer i miljön som kan orsaka bröstcancer.

Översta diagrammet (klicka för förstoring) visar Kendalls τ-korrelation mellan dödligheten i bröstcancer (ICD-9 174, ICD-10 C50) i åldersgrupperna på x-axeln och dödligheten i andra dödsorsaker (kranskärlssjukdom, IHD: ICD-9 410–414, ICD-10 I20–I25; slaganfall: ICD-9 430–438, ICD-10 I60–I69; andra tumörsjukdomar: ICD-9 140–239, ICD-10 C00–D48, utom bröstcancer enligt ovan) i åldersgrupperna 40–44 och 75–79 år, för kvinnor senaste år tillgängligt via WHO, för befolkningar med data tillgängliga 2001 eller senare. De nedre diagrammen visar korrelation mellan slaganfall i åldern 40–44 år och bröstcancer i åldern 75–79 år bland dessa befolkningar.
Index: 1. Albanien, 2. Armenien, 3. Australien, 4. Azerbajdzjan, 5. Belgien, 6. Bulgarien, 7. Canada, 8. Cypern, 9. Danmark, 10. England och Wales, 11. Estland, 12. Finland, 13. Frankrike, 14. Georgien, 15. Grekland, 16. Hongkong, 17. Irland, 18. Island, 19. Israel, 20. Italien, 21. Japan, 22. Jordanien, 23. Kazakstan, 24. Kirgizistan, 25. Kroatien, 26. Kuwait, 27. Lettland, 28. Litauen, 29. Luxemburg, 30. Makedonien (f.d.), 31. Malta, 32. Mauritius, 33. Moldavien, 34. Nederländerna, 35. Nordirland, 36. Norge, 37. Nya Zeeland, 38. Polen, 39. Portugal, 40. Rumänien, 41. Ryssland, 42. Schweiz, 43. Serbien, 44. Serbien och Montenegro (f.d.), 45. Singapore, 46. Skottland, 47. Slovakien, 48. Slovenien, 49. Spanien, 50. Sverige, 51. Sydkorea, 52. Tadzjikistan, 53. Thailand, 54. Tjeckien, 55. Tyskland, 56. Ukraina, 57. Ungern, 58. USA, 59. Uzbekistan, 60. Vitryssland, 61. Österrike OBS! Dödstal i IHD och slaganfall i: 1, 15, 30 och 45 överrapporterade genom dubbelräkning p.g.a. strukturen hos data rapporterade i ICD-9 (2011-12-25)!

söndag 23 oktober 2011

Färgade band och samband

I förra inlägget skrev jag om korrelationer mellan dödligheten i olika åldersrelaterade orsaker i åldersgrupperna 40–44 och 75–79 år på befolkningsnivå bland kvinnor och män. Det gick inte att hitta några tydliga korrelationer mellan dödligheten i bröstcancer annat än med tumördödligheten i motsvarande ålder (vilket väl inte är oväntat då bröstcancerdödligheten i sig utgör en betydande del av denna). Jag tittade nu på korrelationen mellan bröstcancerdödligheten i alla åldersgrupper från 25–29 år till 85– år och dödligheten i andra tumörsjukdomar och de grupper av kärlsjukdomar som ingick i förra inlägget vid 40–44 och 75–79 år, för samma 47 befolkningar år 2005 som studerades där.

Vi ser för det första att det finns starka Kendallkorrelationer mellan dödligheten i andra tumörsjukdomar i både den yngre och äldre gruppen och dödligheten i bröstcancer i närliggande, men inte avlägsna åldersgrupper. Dessutom finns tydlig positiv korrelation mellan dödligheten i bröstcancer i intervallen 45–59 år och dödligheten i kranskärlssjukdom i åldern 40–44 år och mellan bröstcancerdödligheten i intervallen 50–59 år och dödligheten i slaganfall i åldern 40–44 år. Däremot finns negativa korrelationer mellan alla fyra grupperna för kärldödlighet och dödligheten i bröstcancer i hög ålder.

Detta verkar till stor del vara i linje med att allmänt mindre gynnsamma miljöer präglas av hög cancerdödlighet i låg ålder, men inte nödvändigtvis i hög ålder. Folkhälsorapport från 2009 (1) pekar i samma riktning när det gäller olika grupper bland svenska kvinnor. Där visas dels ett positivt samband mellan utbildningsnivå och livslängd hos båda könen, dels en högre dödlighet i bröstcancer bland lågutbildade kvinnor i åldern 45–59 år, men inte i åldern 60–74 år. I den internationella jämförelsen finns dock inga starka positiva samband mellan bröstcancerdödlighet före 45 års ålder och dödligheten i andra sjukdomstillstånd. Vad kan det bero på?

Ja, en sak som kan spela in är samplingsfel till följd av lågt antal döda i de låga åldersgrupperna, speciellt de allra lägsta. Det kan också vara så att det finns olika varianter av sjukdomen, som är dominerande inom olika åldersgrupper, och att det komplicerar sambandet mellan ålder och dödlighet (2). I (1) påpekas också att det finns ett komplext samband mellan barnafödande och bröstcancer. Risken minskar på lång sikt bland kvinnor som fött barn, men den är förhöjd de första åren efter förlossning. I befolkningar i mer gynnsamma miljöer med hög livslängd (t.ex. folk i höginkomstländer eller högutbildade inom olika länder) tenderar kvinnor att föda fler barn i 30–40-årsåldern – speciellt skaffar de sig oftare första barnet då, snarare än tidigare, när basrisken för bröstcancer är mycket låg. Detta kan bidra till ökad risk för bröstcancer mellan 30 och 45 års ålder. Den kan vara aggressiv och svårbehandlad trots tidig upptäckt och då också medföra ökad bröstcancerdödlighet i denna åldersgrupp, trots en allmänt gynnsam miljö.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar Kendalls τ-korrelation mellan dödligheten i bröstcancer (ICD-9 174, ICD-10 C50) i åldersgrupperna på x-axeln och dödligheten i andra dödsorsaker (kranskärlssjukdom, IHD: ICD-9 410–414, ICD-10 I20–I25; slaganfall: ICD-9 430–438, ICD-10 I60–I69; andra tumörsjukdomar: ICD-9 140–239, ICD-10 C00–D48, utom bröstcancer enligt ovan) i åldersgrupperna 40–44 och 75–79 år, för kvinnor i 47 befolkningar 2005. Data tillgängliga via WHO. Beräkningar gjorda med R (3) och Excel via RExcel (4).

(1) Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen 2009, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71

(2) Riggs, J.E., Longitudinal Gompertzian analysis of breast cancer mortality in the U.S., 1962-1987: demonstration of a disorder displaying complex deterministic mortality dynamics, Mech Ageing Dev. 1991, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1745070

(3) R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Wien 2010, ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

(4) Baier, T. och Neuwirth, E., Excel :: COM :: R, Computational Statistics 2007, http://www.springerlink.com/content/0943-4062/22/1/

torsdag 20 oktober 2011

I kampanjernas månad

Jag diskuterade här 20 och 25 september hur den relativa skillnaden i dödlighet mellan olika befolkningar kan variera beroende på åldern. Jag gav exempel med befolkningar som har relativt hög dödlighet i tumörsjukdomar i låga åldersgrupper, men låg dödlighet i höga åldersgrupper, vilket ställer till problem när man använder s.k. åldersstandardiserade tal för att jämföra befolkningarna som helhet.

I tabellerna visar jag samband mellan dödlighet i åldersgruppen 40–44 år och åldersgruppen 75–79 år för bröstcancer (BC: ICD-9 174, ICD-10 C50), kranskärlssjukdom (IHD, ischemic heart disease: ICD-9 410–414, ICD-10 I20–I25), slaganfall (S: ICD-9 430–438, ICD-10 I60–I69) och tumörsjukdomar generellt (T: ICD-9 140–239, ICD-10 C00–D48) för kvinnor och för de tre sista grupperna för män 2005, för de 47 befolkningar där dessa data finns tillgängliga via WHO. Det är fyra sjukdomsgrupper som har stor betydelse för sjuklighet och dödlighet i länder med hög livslängd, och där man också ofta diskuterat gemensam riskfaktorer. Just denna månad är det ju också dels Rosa bandet-månad, dels nationell strokekampanj i Sverige. Jag har med hjälp av R (1) beräknat Kendalls τ (för diskussion av detta mått och hur det tolkas, se (2)) för dödstalen i de olika orsakerna. Signifikanta positiva samband (p<0,05) visas i rött; signifikanta negativa samband visas i blått.

Kvinnor 2005
BC 75IHD 40IHD 75S 40S 75T 40T 75
BC 400,060,160,170,150,10,430,02
BC 75−0,002−0,12−0,19−0,130,080,53
IHD 400,520,430,480,5−0,12
IHD 750,460,550,43−0,13
S 400,540,36−0,23
S 750,39−0,19
T 400,03
Män 2005
IHD 75S 40S 75T 40T 75
IHD 400,620,540,530,37−0,13
IHD 750,430,490,3−0,09
S 400,660,38−0,11
S 750,37−0,05
T 400,14

Bröstcancerdödlighet bland kvinnor i åldern 40–44 år har alltså inga starka samband med några av de andra grupperna, förutom allmän tumördödlighet bland kvinnor i samma ålder; specifikt saknas samband med bröstcancerdödlighet vid 75–79 års ålder, som annars har samband med generell tumördödlighet i samma ålder, och generellt icke-signifikanta negativa samband med dödlighet i kärlsjukdomar både i låg och hög ålder. När det gäller kärlsjukdomarna finns däremot både samband mellan dödlighet i låg och hög ålder och mellan de båda sjukdomsgrupperna. Det finns inget samband mellan generell tumördödlighet vid 40–44 och 75–79 år, och negativa samband mellan kärldödlighet i båda åldersgrupperna och tumördödlighet vid 75–79 (signifikant för slaganfall i den yngre åldersgruppen). Däremot finns signifikanta positiva samband mellan tumördödlighet vid 40–44 och kärldödlighet i båda åldersgrupperna. För de sjukdomsgrupper som är inkluderade bland männen ser sambanden i stort sett likadana ut.

En tolkning är att en allmänt ogynnsam miljö (med t.ex. dålig sjukvård och hög inflammatorisk belastning) leder till hög dödlighet i både tumörer och kärlsjukdomar i låg ålder. Att det inte finns positiva samband med tumördödlighet i hög ålder och de andra kategorierna kanske då, som jag diskuterat tidigare, beror på att fler personer som är mottagliga för aggressiva tumörer överlever till hög ålder i mer gynnsamma miljöer, samtidigt som mottagligheten för kranskärlssjukdom och slaganfall finns hos nästan alla människor.

(1) R Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN 3-900051-07-0, http://www.R-project.org

(2) Noether, G.E., Why Kendall Tau?, http://www.rsscse-edu.org.uk/tsj/bts/noether/text.html

söndag 9 oktober 2011

Näsa för virus

Det är inte ovanligt att folk drabbas av influensaliknande sjukdom (ILS) även när det inte pågår någon spridning av influensavirus. Vilka typer av mikroorganismer är det som ligger bakom då? Nyligen har det publicerats några studier baserade på provtagning av personer med influensasymptom i samband med pandemiutbrottet 2009, som till stor del inföll utanför normal influensaperiod. I en studie publiceras resultat från analys av 940 prover från personer som sökt vård för ILS i New York från maj 2009 till maj 2010 (1). Proverna har analyserats för 13 olika virus, och åtminstone ett virus hittades i 52 procent av proverna. Det vanligaste virusfyndet var influensa A, som hittades i 21 procent av proverna. Rhinovirus var nästan lika vanligt och hittades i 20 procent. Rhinovirusfynd förekom varenda månad, men de toppade i oktober 2009. Ingen av de övriga 11 virustyperna hittades hos mer än 3 procent för perioden som helhet, men enterovirus 68, som är närbesläktade med rhinovirus, hittades i en betydande andel av fynden från september och oktober 2009.

I en annan studie redovisas 413 prover från personer som sökt vård för influensasymptom vid två franska sjukhus under vecka 35–44 2009 (2) – en period som normalt är i princip fri från cirkulerande influensavirus i tempererade regioner på norra halvklotet. I 68 av proverna hittades den pandemiska A/H1N1 2009, och i 213 av de övriga proverna hittades andra virus och bakterier. Här var rhinovirus dominerande; i 119 prover hittades enbart rhinovirus, och i ytterligare 22 hittades virus av denna typ i kombination med A/H1N1 eller andra organismer. Olika typer av parainfluensavirus hittades också ensamma i 45 fall och tillsammans med andra organismer i 27 fall. Adenovirus (som de inte testat för i (1)) hittades också i 20 prover, men inga andra organismer i mer än 6 prover. Det gick inte att hitta några skillnader mellan personer med A/H1N1 och personer med andra organismer som grupp med avseende på symptom, annat än personer med A/H1N1 mer sällan hade svalgkatarr.

I en tredje studie har forskarna tittat på 1192 patienter på sjukhus i Rhode Island som testats för luftvägsvirus under toppen för pandemiutbrottet, i oktober till december 2009 (3). Det är en period då aktiviteten av influensavirus i de nordtempererade zonerna fortfarande brukar vara relativt låg. I den slutliga analysen inkluderades 615 patienter, som var positiva för precis ett virus. Bland dessa hade 291 A/H1N1 2009. Det näst vanligaste var rhinovirus, med 207 fall. Därnäst kom RS-virus med 45 fall, varav 38 var barn under 5 år; dessa virus brukar överlappa med influensa när det gäller säsongsbundenhet, och är kanske ingen trolig orsak till influensasymptom utanför vintersäsongen. Det gick att hitta vissa skillnader när det gäller symptom; bl.a. var folk med A/H1N1 mer benägna att ha feber och halsbesvär (stick i stäv med (2)), men t.ex. feber (som brukar vara ett nödvändigt villkor i olika definitioner av ILS) förekom även hos 70 procent av patienterna med andra virus.

Alla tre studierna pekar alltså på rhinovirus som viktig orsak till influensasymptom utanför normal influensasäsong. Det är små, enkla virus, där det finns åtminstone ett hundratal olika serotyper, som inte alltid behöver ge någon korsvis immunitet. De har länge varit erkända som en av de dominerande orsakerna till lättare förkylningar året runt. En delförklaring till att deras evolutionära framgång kunde kanske vara att infektioner oftast ger upphov till lätta symptom, så att infekterade sprider smittan ute i samhället i stället för att hålla sig hemma. Men även om risken att få ILS vid rhinovirusinfektion är låg jämfört med andra virus, som influensavirus och adenovirus, kanske de ändå står för en betydande del av alla ILS-episoder, just därför att de är så vanliga.

Finns några realistiska möjligheter att stoppa spridningen av dessa virus? Vaccin finns inte idag, och innebär svårigheter, p.g.a. det stora antalet serotyper, om man inte på något sätt kan rikta in sig på oföränderliga delar av viruset, som man nu diskuterar när det gäller influensa. Rhinovirusinfektioner förekommer året runt, och verkar ofta toppa tidigt under hösten, vilket kan tyda på att ökning av D-vitaminnivåer inte skulle ha speciellt stor effekt på dessa infektioner (se mitt inlägg här den 26 februari). Att alla skulle stanna hemma så fort de kände av förkylningssymptom är uppenbart orealistiskt. Det verkar som rhinovirus åtminstone till en del sprids via händerna, och en allmänt iakttagen god handhygien kanske skulle bromsa överföringen av virus tillräckligt mycket för att spridningen inte skulle kunna upprätthållas. Men hur realistiskt är det?

(1) Tokarz, R, m.fl., Longitudinal molecular microbial analysis of influenza-like illness in New York City, may 2009 through may 2010, Virology Journal 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21658237

(2) Schnepf, N. m.fl., High Burden of Non-Influenza Viruses in Influenza-Like Illness in the Early Weeks of H1N1v Epidemic in France, PLoS One 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21858150

(3) Chan, P.A. m.fl., Distinguishing Characteristics between Pandemic 2009–2010 Influenza A (H1N1) and Other Viruses in Patients Hospitalized with Respiratory Illness, PLoS One 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21949746

måndag 26 september 2011

Fler säger nej till vad?

SVT rapporterar i dag att de ordnat en Sifo-enkät om svenskarnas inställning till influensavaccination (1). I enkäten har en enda fråga ställts: ”I samband med svininfluensan ordnade myndigheterna massvaccinering. Hur skulle du göra om myndigheterna ordnade en ny massvaccinering mot influensa. Skulle du vaccinera dig eller skulle du inte vaccinera dig?” Ja, 36 procent av de tillfrågade svarade ja, 57 procent svarade nej och 7 procent var osäkra. I början av oktober 2009 hade 50 procent svarat ja på följande fråga: ”Tänker du vaccinera dig mot svininfluensan, eller tänker du inte göra det?” I båda fallen är procentandelarna viktade efter ålder och kön, men vi kan bortse från problemen kring detta (som jag just varit inne på här), om vi är intresserade av just fördelningen i den svenska befolkningen, som inte förändrats mycket när det gäller köns- och åldersstruktur under de två år som gått.

Annika Linde från SMI tycks inte upprörd över minskningen: hon säger till Rapport att det just nu inte finns någon hotbild på samma sätt som hösten 2009, och att det bara är logiskt att folk inte vill vaccinera sig. Ja, här aktualiseras ett problem kring tolkningen av enkätfrågan. Den innehåller ju ett s.k. kontrafaktiskt scenario, att folk tillfrågas om hur de skulle agera under vissa omständigheter som faktiskt inte föreligger. Vad skall man hålla konstant i förhållande till den faktiska världen när man försöker tänka sig in i dessa omständigheter? Skall man tänka sig att myndigheterna i en situation som skulle vara lik den vi nu befinner oss i på så sätt att det inte skulle cirkulera någon pandemisk influensa, plötsligt skulle ordna en massvaccination mot influensa? Om folk har föreställt sig ett sådant scenario, är det inte konstigt att de säger nej. Men det kanske är rimligare att tänka sig att myndigheterna skulle ordna en ny vaccination därför att det dykt upp en ny pandemisk influensa.

Men i ett sådant fall öppnar sig nya frågor om hur scenariot närmare skall preciseras. Vad skulle vi ha tillgång till för information om den nya influensan och vaccinet? Skulle exempelvis dödligheten bland de drabbade ha varit högre än för A/H1N1 2009? Skulle vaccinet vara testat på en större grupp personer? Skulle det ge ett bredare skydd mot fler influensavarianter? Kanske vore det en alltför långsökt tolkning av scenariot, med tanke på de vacciner som finns tillgängliga idag. Hur som helst finns det många preciseringar av scenariot som inte verkar speciellt långsökta, men som skiljer sig åt när det gäller detaljer som kan vara relevanta för beslutet att vaccinera sig. Så länge vi inte vet hur de svarande fyllt i dessa detaljer, är det svårt att säga något bestämt om hur vi skall tolka svaren.

När den förra enkätfrågan ställdes i början av hösten 2009 var scenariot ingalunda kontrafaktiskt. Överallt diskuterades i vilken mån influensan var en mediahype, och vilka för- och nackdelar som fanns med vaccinering. Det florerade olika mer eller mindre vildsinta teorier om viruset skulle vara artificiellt och kanske skapat av vaccinbolagen. Jag minns en pizzamiddag med några av mina kollegor i september. Jag hade inte hört någon nämna influensan under själva sammankomsten, men när vi var på väg hem gled samtalet in på den. Mina kollegor var inte benägna att omfatta konspirationsteorier om vaccinet, utan verkade mer oroade över själva influensan. Vi började diskutera om man kanske rentav borde stänga ned hela Stockholm för att förhindra smittspridning, och de berättade också historier om sina egna obehagliga episoder av influensa (eller influensaliknande sjukdom) under det gånga året, och de hoppades då att de redan haft ”svininfluensan”. Under sådana omständigheter kan en enkät av den typ Sifo då ordnade ge en del intressant information om vilken sida folk i allmänhet tagit mest intryck av.

I övrigt: den internationella jämförelse jag gjorde i slutet av förra inlägget, i relation i diskussionen om det förväntade framtida mansöverskottet i Sverige, pekar väl på att den relativa eftersläpningen hos svenska kvinnors livslängd jämfört med kvinnor i andra länder, kommer att försvinna när nutida yngre kvinnogenerationer kommer upp i åldrarna. En annan fråga är vad som kommer att hända med svenska kvinnors livslängd relativt svenska mäns i framtiden, vilket är det relevanta för huvudfrågan om det framtida mansöverskottet: här är det kanske mer troligt att gapet kommer att fortsätta minska.

(1) Danielsson, F. och Christensson, E., Fler säger nej till att vaccinera sig, SVT 2011-09-26, http://svt.se/2.22620/1.2544403/fler_sager_nej_till_att_vaccinera_sig

söndag 25 september 2011

Bevara ordningen

Jag skrev i förra inlägget om missbruk av jämförelser av åldersstandardiserade dödstal för hela befolkningar, där skillnaderna mellan befolkningarna är olika i olika åldersgrupper. Exemplet gällde här dödlighet i tumörsjukdomar i olika befolkningar. Hur ser motsvarande mönster ut när det gäller sjukdomar i cirkulationsorgan? Diagrammen nedan visar, på motsvarande sätt som i förra inlägget, 10:e och 90:e percentil och median när det gäller åldersspecifika dödstal i dessa sjukdomar för kvinnor och män i de 49 befolkningar som hade tillgänglig WHO-statistik från 2005 (huvudsakligen medel- och höginkomstländer med relativt hög livslängd). Dessutom visas data för de fyra specifika befolkningar som nämndes i förra inlägget – Sverige, England/Wales, Bulgarien och Ukraina.

Inom låga åldersgrupper ser vi för dessa länder samma mönster som för tumörsjukdomarna, både bland kvinnor och män. Sverige hör till de länder som har lägst dödlighet, England/Wales ligger nära medianen och Bulgarien och Ukraina hör till länderna med högst dödlighet. Till skillnad från vad som gäller tumörer bevarar Bulgarien och Ukraina sin plats bland länderna med högst dödlighet även i höga åldersgrupper. Dödlighetsökningen planar inte ut med åldern (möjligen kan den göra det vid mycket hög ålder, men det syns inte här, eftersom vi inte kan separera åldersgrupperna över 85 år). Det är förenligt med idén att det finns en begränsad del av befolkningen som är mottaglig för aggressiva tumörsjukdomar, och som p.g.a. högre dödlighet är underrepresenterad i höga åldersgrupper, medan däremot nästan alla är mottagliga för kärlsjukdom.

Dock minskar avståndet mellan logaritmerna för de olika befolkningarna, och det är i linje med t.ex. Strehlers och Mildvans teori, som jag skrev om här 15 augusti, som förutsäger att en mer överlevnadsgynnsam miljö leder till snabbare dödlighetsökning med åldern, även utan initiala skillnader i sjukdomsmottaglighet inom befolkningen. Den 10:e percentilen och medianen hamnar nära varandra i höga åldersgrupper, vilket innebär att det finns få befolkningar med exceptionellt låg cirkulationsdödlighet i hög ålder. Man kan fråga sig i vilken mån den kvarstående skillnaden jämfört med de befolkningar som har hög dödlighet beror på konstlade trender, som att man i Östeuropa har lägre benägenhet att rapportera demens, som ofta verkar gå hand i hand med kärlsjukdom, som dödsorsak bland äldre.

Om vi jämför direkt åldersstandardiserade dödstal mellan befolkningar som har samma rangordning av dödligheten men olika stor dödlighetsskillnad över åldersgrupperna, t.ex. England/Wales och Bulgarien när det gäller cirkulationsdödlighet, kommer rangordningen att bevaras oavsett vilken standardbefolkning vi väljer, men skillnadens storlek kommer att variera mellan olika standardbefolkningar med olika åldersstruktur. Med andra ord får vi en jämförelse på en s.k. ordinalskala, som inte är speciellt informativ: vi kan säga att Bulgarien har högre dödlighet än England/Wales, men det är godtyckligt att säga att Bulgarien har t.ex. tre gånger så hög dödlighet. Om rangordningen skiljer sig över åldersgrupperna, får vi, som i Camerons exempel jag diskuterade i förra inlägget, inte ens en meningsfull ordinal jämförelse.

I dag noterar svenska medier att kvinnoöverskottet i den svenska befolkningen förväntas försvinna inom några år. En anledning till detta är att skillnaden i förväntad livslängd mellan könen minskar. I en artikel i Sydsvenskan sägs att det inte bara beror på hälsoförbättringar bland männen utan också på försämringar bland kvinnorna (1). Det sägs att svenska kvinnor tidigare levde längst i världen, men nu dalat till en tionde plats, och det påpekas att svenska kvinnor ”röker och dricker mer än tidigare”, och dessutom ”förvärvsarbetar mer och drabbas i ökande grad av stress, ångest och utmattning”. En psykolog som intervjuas i GP hänvisar också till sämre livsvillkor för kvinnor (2).

Diagrammen i detta inlägg och förra inlägget visar dock att svenska kvinnor fortfarande har bland världens lägsta dödlighet i både tumör- och cirkulationssjukdomar upp till 50-årsåldern (notera åter att urvalet av 49 befolkningar i stor utsträckning består av de befolkningar som har högst livslängd) men hamnar i en relativt sett mer ogynnsam position senare. En eventuell kombination av Strehler–Mildvan-sambandet och selektiva effekter borde inte ensam ge en sådan förskjuten rangordning så tidigt. Det verkar mer troligt att det speglar skillnader mellan olika födelsekohorter, som att det bland kvinnor födda på 1920–50-talet, vars dödlighetsmönster de senaste decennierna fått successivt större betydelse för livslängden genom den åldersrelaterade dödlighetsökningen, finns en högre livstidsexponering för tobaksrökning jämfört med både yngre och äldre generationer av kvinnor i motsvarande åldrar. I SCB:s ULF-undersökningar har andelen dagligrökare i den yngsta kvinnogruppen (16–24 år) varit på nedåtgående sedan rapporteringen inleddes 1980, medan den bland kvinnor över 45 år börjat minska tydligt först under 2000-talet (3).

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i sjukdom i cirkulationsorgan (ICD-9: 390–459, ICD-10: I00–I99) för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall från 25–29 till 85– år i olika befolkningar 2005. Data tillgängliga via WHO.

(1) 2015 blir männen fler än kvinnorna, Sydsvenskan 2011-09-25, http://www.sydsvenskan.se/malmo/article1550391/2015-blir-mannen-fler-an-kvinnorna.html

(2) Överskott på män om fyra år, GP 2011-09-25, http://www.gp.se/nyheter/sverige/1.731928-overskott-pa-man-om-fyra-ar

(3) SCB:s ULF-undersökningar, HA12, Röker dagligen 1980–2007, http://www.scb.se/Statistik/LE/LE0101/2010A01B/HA/HA12_07.xls

tisdag 20 september 2011

Håller inte standarden

Jämförelser mellan olika befolkningar när det gäller sjuklighet eller dödlighet i olika åldersrelaterade tillstånd presenteras ofta i form av s.k. åldersstandardiserade data. Detta innebär att man försöker kompensera för skillnader som beror på olika åldersstruktur i befolkningarna genom att beräkna t.ex. nya dödstal för befolkningarna som helhet genom att sätta in åldersspecifika dödstal från studiebefolkningarna i en standardbefolkning med viss åldersstruktur (detta är s.k. direkt standardisering, som är det jag kommer att beröra i det följande; det går också att tvärtom sätta in standardbefolkningens dödstal i de olika åldersgrupperna i studiebefolkningarna och sedan jämföra med de observerade dödstalen i dessa, s.k. indirekt standardisering). Detta kan vara, eller förutsätts i alla fall vara, en användbar metod i många sammanhang, men den har sina begränsningar.

I den brittiska valrörelsen förra året ville dåvarande oppositionsledaren David Cameron framhålla bristerna hos den brittiska sjukvården. Han hänvisade då till statistik från Eurostat, där Storbritannien hade högre cancerdödlighet än ett relativt fattigt europeiskt land som Bulgarien. Han fick från olika håll hård kritik för att detta var en vilseledande användning av statistik (1). Men vari bestod felet? Eurostat-data för dödlighet är åldersstandardiserade, med direkt metod, till en europeisk standardbefolkning (2), så det verkar inte som om problemet skulle vara en högre andel äldre personer, med högre årlig risk att dö i cancer, i Storbritannien. Finns det skillnader mellan Bulgarien och Storbritannien i sättet att rapportera dödsorsaker, som snedvrida jämförelserna? Det är möjligt att så är fallet, men det finns också ett mer grundläggande problem med åldersstandardisering som kan spela in här.

För att åldersstandardisering skall vara meningsfull, bör skillnaderna mellan befolkningarna inom de olika åldersgrupperna idealt vara identiska. Om vi har trender som pekar åt olika håll inom olika åldersgrupper, blir åldersstandardiseringen godtycklig, på så sätt att jämförelsen mellan befolkningarna kan ge motsatta resultat, beroende på standardbefolkningens åldersstruktur. Vissa tillfälliga avvikelser mellan t.ex. unga åldersgrupper med lågt antal döda, måste tolereras i sammanhanget, men man får se till att välja en standardbefolkning som inte ger alltför stor vikt åt dessa grupper. Med WHO-data kunde jag beräkna åldersspecifika dödstal i tumörer för kvinnor och män i 49 länder eller regioner i 5-årsgrupper upp till 85– år, för år 2005. Diagrammen nedan visar median och 10:e och 90:e percentil för de åldersspecifika dödstalen, samt dessa dödstal i fyra olika befolkningar (Sverige, Ukraina, England/Wales och Bulgarien).

England/Wales ligger nära medianen inom varje åldersgrupp. Inom de översta åldersgrupperna sammanfaller medianen nästan med 90:e percentilen – knappast några befolkningar har exceptionellt hög tumördödlighet i hög ålder. Bulgarien har hög dödlighet i låga åldrar, och ligger nära 90:e percentilen, men dödlighetsökningen planar relativt snabbt ut med åldern och bland kvinnor över 60 år och män över 70 år har Bulgarien lägre dödlighet än England/Wales. Åldersstandardisering med en standardbefolkning med relativt hög andel äldre personer skulle då leda till att Bulgarien fick lägre standardiserat dödstal än England/Wales, men en standardbefolkning med fler yngre personer skulle få motsatt effekt.

En jämförelse mellan Sverige och Ukraina ger än tydligare kontrast. Ukraina hör till de länder som har högst tumördödlighet i låga åldersgrupper, medan Sverige hör till de länder som har lägst. I åldersgrupperna över 75 år har emellertid Ukraina bland världens lägsta dödlighet, medan Sverige har dödlighet jämförbar med t.ex. England/Wales. Man kan fråga sig vad dessa divergerande trender beror på. Konstlade skillnader, beroende på t.ex. mindre precis rapportering av dödsorsaker bland äldre i länder som Ukraina och Bulgarien, kan möjligen spela in. Det är också tänkbart att det rör sig om effekter av selektiv dödlighet. Ett land som Sverige, med en historiskt mer överlevnadsgynnsam miljö, kanske har en högre förekomst av personer mottagliga för olika tumörsjukdomar inom högre åldersgrupper. Östländer, som Ukraina och Bulgarien, har också höga åldersspecifika dödstal i andra kroniska sjukdomar, som kärlsjukdomar. Hur som helst visar dessa resultat att vi bör vara på vår vakt när någon kommer och presenterar jämförelser av åldersstandardiserade dödstal i tumörer mellan befolkningar i olika länder, speciellt länder med olika generell hälsonivå och livslängd.

Är det inte till och med allmänt så att användningen av direkt åldersstandardisering för jämförelser mellan befolkningar hamnar i ett dilemma? Metoden förutsätter ju att vi känner till t.ex. dödstalen i varje enskild åldersgrupp i studiebefolkningarna. Antingen är då skillnaderna mellan befolkningarna (ungefär) lika för alla åldersgrupper, och då tillför standardiseringen inget klargörande, jämfört med att bara säga att exempelvis dödligheten i befolkning X är dubbelt så hög som i befolkning Y inom alla åldersgrupper. Eller så är skillnaderna inte lika, men då blir metoden godtycklig på det sätt som beskrivs ovan.

Diagrammen (klicka för förstoring) visar ln-transformerade dödstal i tumörer (ICD-9: 140–239, ICD-10: C00–D48) för kvinnor och män i 5-åriga åldersintervall från 25–29 till 85– år i olika befolkningar 2005. Data tillgängliga via WHO.

(1) Campbell, D., Reality check: Is the UK's cancer death rate worse than Bulgaria's?, Guardian 2010-04-16, http://www.guardian.co.uk/politics/2010/apr/16/reality-check-cancer-bulgaria-cameron

(2) Causes of death, Eurostat metadata, http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_SDDS/en/hlth_cdeath_esms.htm