Konsten att skylla på något

Jag har varit till Stockholm idag för att diskutera ett avhandlingsavsnitt jag skrivit. Det handlade bl.a. om vilka logiska regler som kan användas för att beskriva situationer där allting vi kan göra är förbjudet, om det nu finns några sådana situationer. Vissa filosofer har hävdat att det kan uppstå situationer där vi både måste göra något och låta bli, t.ex. om vi varit dumma nog att lova en person att gå på en tillställning och en annan person, som inte vill se oss där, att inte gå dit.

Jag har ungefär halva min beräknade doktorandtid kvar, medan andra är lyckliga nog att vara klara. I går var jag och lyssnade på disputationen för den avhandling om fel i dödsorsaksintyg jag nämnde i förra inlägget. Det var också en intressant diskussion att lyssna på.

Jag tycker att prat om orsaker i allmänhet tenderar att bli förvirrande. När vi säger att en händelse A är orsak till en annan händelse, B, uttrycker vi kanske för det första att A på något sätt är ett led i en kedja av nödvändiga betingelser för B. Men det är inte godtyckligt vilka betingelser vi nämner som orsaker: vi säger normalt inte, för att ta ett standardexempel, att orsaken till en brand var att det fanns syre i luften. Om några känner sig tunga i huvudet dagen efter en disputation kan de hävda att de inte varit det om inte disputationen ägt rum, men det kan vara missvisande att säga att det är disputationen som är orsaken. Det vi pratar om som ”orsak” är något som är intressant ur något perspektiv: t.ex. något som det är realistiskt att söka förhindra i framtida liknande fall. Ibland blir det som en sorts övertalningsdefintion, där man försöker pådyvla sin syn på vad som är viktigt att fokusera på.

Statistiken över dödsorsaker är, såvitt jag vet, ett ganska speciellt fenomen på så sätt att man systematiskt, för var och en av över 90 000 händelser om året i Sverige, väljer ut en ”officiell” viktigaste orsak. Det som väljs ut är den s.k. underliggande orsaken, som i WHO:s manual sägs vara den sjukdom eller skada, eller de omständigheter (olyckor, självmord), som inledde förloppet som ledde till döden. Vi har en, om än något vagt definierad, idé med statistiken, nämligen att hindra förtida dödsfall, och det är då bäst att fokusera på roten till det onda, åtminstone i den mån denna realistiskt kan påverkas. Demens blir mer och mer accepterat som dödsorsak i takt med att folk, t.ex. en forskargrupp i det hus där disputationen ägde rum, arbetar för att söka förhindra det.

Men hur långt tillbaka skall man gå; hur avgränsar man ”förloppet” från olika faktorer i bakgrunden? Olika riskfaktorer för hjärtinfarkt, som ”skadligt tobaksbruk” och ”högt blodtryck”, finns med i ICD-10 och kan rapporteras som underliggande orsaker, men hjärtinfarkt ges prioritet över dem. Förklaringen är kanske att dessa faktorer tenderar att samverka med andra påverkbara faktorer, och att deras användning skulle göra talet om en orsak ännu mer godtyckligt.

I praktiken är det inte så lätt att dra gränsen. I avhandlingen diskuteras sådana exempel: vissa forskare säger att det är fel att man ibland rapporterar diabetes som orsak till sjukdomar i cirkulationsorganen; andra säger att det är fel att man inte alltid gör det.

Lurande fel

För två veckor sedan skrev jag här om statistikförvirring i tv-trailers och allmänt om det knepiga med tolkning av dödlighetsstatistik. Nästa vecka är det faktiskt en forskare i Uppsala, L.A. Johansson, som disputerar på en avhandling, Targeting non-obvious errors in death certificates, som behandlar just förekomsten av svårupptäckta fel i sådan statistik. Han har jämfört en mängd poster från dödsorsaksregistret med sjukjournaler och kommit fram till att den s.k. underliggande orsaken (den huvudorsak som normalt syns i statistiken) i registret var fel på BTL-nivå (relativt detaljerad nivå: med kategorier som ”akut hjärtinfarkt”, ”magsäckscancer”, ”malaria” etc.) i 23 procent av fallen. Men felen tenderade att ta ut varandra för olika orsaksgrupper, så det verkade inte som om de påverkade de slutliga siffrorna så mycket, åtminstone inte på en grövre nivå.

Men även om statistiken inte allvarligt strider mot hur den skulle ha sett ut om man alltid utgått från bästa tillgängliga information och följt reglerna, kvarstår problemet att systemet med en enda underliggande orsak kanske inte alltid ger så mycket intressant information i ett samhälle som vårt, där de flesta som dör är gamla och ofta har flera olika krämpor och förslitningar. Sjukdomar i cirkulationsorganen, speciellt bland kvinnor, vilket trasslet jag tog upp handlade om, hör också till de kategorier där detta är mest relevant. (Om en ung svenska, som är rädd att dö tidigt, får höra av en klärvoajant att hon kommer att tillhöra de där procenten som blir rapporterade döda i en sjukdom i cirkulationsorganen, borde hon då inte bli glad, med tanke på att ca 80 procent av dessa svenskor (under 2005) åtminstone blev 80 år?)

Straffet

Jag har ägnat veckan åt att läsa i James Forresters bok Being good and being logical. Boken går ut på att diskutera och ställa upp system som visar den logiska strukturen hos normbegrepp, som ”bör”, ”får” och liknande. Detta har varit ett livligt debatterat ämne inom filosofin sedan 50-talet, och mitt eget avhandlingsprojekt går också ut på att hitta något slags klarhet i det.

Ibland pratar man om att det bör vara på ett visst sätt, t.ex. ”batterierna i datorn bör vara laddade”; ibland pratar man om att någon bör göra något, t.ex. ”du bör sätta datorn på laddning”. Hur skall relationen mellan dessa begrepp förstås? Det vanligaste bland filosofer som sysslar med frågan har nog varit att analysera det senare direkt i termer av det förra: ”du bör sätta datorn på laddning” betyder t.ex. ”det bör vara så att du sätter datorn på laddning”. På så sätt får man ett ”bör” som opererar på påståenden, t.ex. ”du sätter datorn på laddning”, vilket förenklar den filosofiska analysen: man kan t.ex. använda vanliga semantiska modeller som utarbetas för att analysera begrepp som ”det är nödvändigtvis så och så”.

Forrester godtar inte denna typ av analys rakt av, men han har en sorts vidareutveckling: han hävdar att ”du bör sätta datorn på laddning” kan förstås som ”det bör vara så att du antingen sätter datorn på laddning eller får ditt rättmätiga straff” (”appropriate penalty”). ”Bör göra” är alltså kopplat inte bara till en agent, någon som kan handla på ett bestämt sätt, utan också till föreställningen om ett rättmätigt straff. Det verkar en smula hårt. Jag tycker nog ofta att folk bör göra på det ena eller det andra sättet, utan att jag för den skull också anser att de bör lida något som kan beskrivas som ett straff, eller negativ följd, om de inte gör det. Men då handlar det väl, skulle Forrester säga, egentligen bara om det lamare ”bör vara”. Ibland kan jag undra om det att jag sitter här och försöker få reda i de här frågorna i sig är ett straff för något.

Epidemiologiskt siffertrassel

Jag har lagt märke till ett återkommande fel som begås när det diskuteras folkhälsa i medier: att man rör ihop sjukdomar i hjärtat eller något av kroppens kärl med sjukdomar i hjärtats kärl. Jag undrar om det är själva ordet ”hjärt-kärlsjukdom” som inbjuder till missförstånd (och använder därför själv hellre något i stil med ”sjukdom i cirkulationsorganen” istället). I SVT har vi nu fått se annonser med svart text mot röd bakgrund: ”HJÄRT-KÄRLSJUKDOM ÄR IDAG DEN VANLIGASTE DÖDSORSAKEN. 47% AV ALLA KVINNOR DRABBAS.” I första avsnittet av programmet de annonserar förekommer det en scen där Solveig Ternströms hjärtläkarfigur säger till sin make, spelad av Loa Falkman: ”Visste du förresten att hälften av alla kvinnor får hjärtinfarkt?” ”Hälften?!” ”Ja.” ”Det var fan…” ”Ja. Fast det talar man ju aldrig om.” Om siffran i annonsen stämmer måste det ju vara ett exempel på den förväxling jag talar om. Har manusförfattarna lagt märke till att förväxlingen förekommer, och vill ge exempel på den genom Ternströms figur, eller gör de sig själva skyldiga till den? Jag anar det senare.

Varifrån kommer för övrigt de 47 procenten? Det finns inget register över alla som har, eller får, någon form av problem med hjärta eller kärl. Det kan vara en några år gammal uppgift om andelen kvinnor döda i sjukdom i cirkulationsorganen. (När jag söker hittar jag t.ex. formuleringen i en artikel i Forskning och framsteg från 2004, som anknyter till ämnet.) Denna andel sjunker gradvis, och i senaste rapporten, för 2005, var den nere på 42 procent (17 procent för infarkt eller annan kranskärlssjukdom). Det finns också anledning att vara försiktig med tolkningen av sådana siffror. Speciellt många gamla människor har flera olika sjukdomar när de dör, men en måste enligt reglerna väljas ut som huvudorsak för statistiken. 2005 dog 7 procent av alla kvinnor, oftast gamla, i det som WHO kallar ”garbage codes” bland cirkulationssjukdomarna: diagnoser som ”hjärtstopp” eller ”hjärtsvikt” utan angiven orsak. Det kan ofta dölja specificerade hjärtsjukdomar som infarkt, men man vet aldrig. Men man kan också argumentera för att 42 procent är missvisande lågt. I t.ex. 8 procent av samtliga fall rapporteras demens eller alzheimers, vilket i många fall åtminstone delvis kan bero på förändringar i kärlen.

Det är bra att de tar upp problem som att det inte forskas tillräckligt på kvinnor, och att otillräcklig kunskap kan göra att både kvinnliga hjärtinfarktpatienter och deras läkare tror att de bara fått influensa eller liknande, men sådan här förvrängning av statistik, som redan från början är vidhäftad med osäkerhet, kan bidra till att det motverkar sitt syfte.