Mätta(de) svenskar

SBU har idag presenterat en litteraturöversikt om mat vid fetma. Det inslag i rapporten som, föga förvånande, blivit mest uppmärksammat i media är att lågkolhydratkost framhålls som den mest effektiva typen av kost för viktnedgång på kort sikt, samtidigt som det uppges att det saknas evidens för att kost av detta slag skulle vara skadlig för hälsan även om den leder till viktnedgång, men att försiktighetsprincipen kan verka ”återhållande på intag av mättat fett vid råd om lågkolhydratkost”, med tanke på att dokumentationen av långsiktiga effekter än så länge är bristfällig (SBU 2013, 50).

Bakgrunden till idén att man bör vara försiktig med just mättat fett framgår av den historiska översikt av rapportens ämne som ges. Denna innehåller mycket annat intressant: den börjar med hänvisningar till figurer som Pythagoras och den indiske kirurgen Sushruta, som uppges ha påvisat ett samband mellan fetma och diabetes redan ca 600 f. Kr. (SBU 2013, 73). Det beskrivs hur ett slankt kroppsideal vann terräng i västvärlden på 1800-talet, och hur badrumsvågen kom i USA på 1910-talet (kanske f.ö. vid ungefär samma period som folk i rika länder började ha febertermometrar hemma, som jag diskuterade här den 1 september¹). Men sedan framhålls hur befolkningar i Nordamerika och Europa åtminstone sedan 1970-talet av myndigheter och professionella organisationer blivit rådda till lågt intag av framför allt mättat fett, vilket i stor utsträckning varit baserat på observationer av korrelationer på befolkningsnivå mellan ”intag av mättade fetter, kolesterolnivåerna och risken för hjärt-kärlsjukdom” (SBU 2013, 77).

Ja, i den rika världen har det de senaste decennierna skett en kraftig nedgång av åldersspecifika dödstal i bl.a. kranskärlssjukdom, och i t.ex. Sverige har det satts i samband med en relativt stark nedgång av befolkningens kolesterolnivåer: i en studie publicerad 2009 uppskattas att en minskning av genomsnittligt totalkolesterol från 6,15 till 5,51 mmol/l perioden 1986–2002 kan förklara ca 40 procent av dödlighetsminskningen i kranskärlssjukdom bland svenskar under 85 år samma period (Björck och andra 2009). Den aktuella rapporten innehåller i sig inget specifikt om förändringar i kostvanor, men trenden där lägre kolesterol åtföljs av reducerad kranskärlsdödlighet har i media beskrivits som en folkhälsoförbättring orsakad av ett förändrat kostmönster i enlighet med officiella kostråd till allmänheten (som innehållit de komponenter som nämndes i slutet av förra stycket), samtidigt som andra (speciellt förespråkare för lågkolhydratkost) sett dessa kostråd som en viktig bidragande orsak till ökad övervikt i befolkningen.

En premiss för den första av dessa ståndpunkter är att stora delar av befolkningen lyckats följa kostråden hyggligt väl, åtminstone när det det gäller de delar som handlar om mättat fett, vilket är ett antagande som ofta baserats på trender när det gäller enskilda fettkällor (se t.ex. intervju med en företrädare för Socialstyrelsen i slutet av förra året (Eriksson 2012), eller referat av diskussion i SVT våren 2009 (Eenfeldt 2009)). I ett SVT-inslag om SBU-rapporten säger forskaren Mai-Lis Hellénius nu i kväll, samtidigt som hon framhåller att lågkolhydratkost baserad på omättade fetter kan vara passande för många av hennes patienter, att råd om att dra ned på fett var relevanta på 80-talet, eftersom ”svenskar i gemen” då åt ”mycket mer fett” än idag (Fernholm, Atterfall, och Heijne 2013).

I mitt inlägg här den 1 februari 2012 visade jag dock på att det inte skett någon tydlig förändring i energiandelen totalfett eller fördelningen mellan vegetabiliska och animaliska fetter i Sverige de senaste årtiondena, utifrån vilket man kan ifrågasätta just denna förutsättning för diskussionen. Andelen mättat fett i svenskarnas kost är något som inte kan härledas direkt ur födotillgångsstatistik från Jordbruksverket eller FAO: om ordentliga uppskattningar av intaget av mättat fett ingått i den officiella statistiken, som är fallet i t.ex. USA (Gerrior, Bente, och Hiza 2004), hade det kanske inte förekommit spekulationer av den typ som nämnts ovan. I förra inlägget visade jag dock några exempel på sådana uppskattningar från andra typer av källor. Hur står sig idén att kostråden fått dramatiskt (positivt) genomslag när det gäller folkhälsan i relation till dessa?

I en översiktsartikel från 2009 återges bl.a. en formel från Ancel Keys, som är avsedd att användas för att beräkna förändringar av totalkolesterol i en befolkning utifrån förändringar av intag av olika typer av fett samt kolesterol: (Sanders 2009). är förändringen i serumkolesterol i mg/dl (mmol/l fås genom att dela med 38,5), är förändringen i energiprocentenheter mättat fett (bortsett från stearinsyra, som inte tycks höja kolesterolnivåerna), är förändringen i energiprocentenheter fleromättat fett och är förändringen i mg kolesterol/1000 kcal.

Om vi, vilket kan vara rimligt utifrån de uppskattningar av intag under 80- och 90-talet som redovisas tabellen i förra inlägget, räknar med att det mättade fettet minskat med 2,5 energiprocentenheter under den period som berörs av (Björck och andra 2009), och att 30 procent av intaget av mättat fett utgjorts av stearinsyra (andelar som rapporteras för USA är i den storleksordningen (Gerrior, Bente, och Hiza 2004, 65)), skulle det, enligt ovanstående formel, ensamt ge en kolesterolsänkning med ca 0,10 mmol/l. Om vi tänker oss att det dessutom skett en motsvarande ökning av energiandelen fleromättat fett, blir minskningen 0,17 mmol/l. De minskningar med 0,64 mmol/l som rapporteras i (Björck och andra 2009) tycks alltså, om Keys ekvation är tillämplig på den svenska befolkningen, i stor utsträckning vara relaterade till andra faktorer än minskat intag av mättat fett, eller byte av mättat fett mot fleromättat. Intaget av industriella transfetter har minskat under perioden, som jag skrev om i förra inlägget, men det räcker kanske inte heller som förklaring till kolesterolsänkningen. Av (Björck och andra 2009) framgår att läkemedelsbehandling omöjligt kan ha fått så stort genomslag i befolkningen under perioden. Kanske handlar det om andra kostfaktorer, eller om okända biologiska faktorer, som kan vara primärt relaterade till födelsekohort snarare än tidsperiod: jag har skrivit litet om sådana hypoteser här tidigare, t.ex. den 14 december 2011.

Referenser

Björck, Lena, och andra. 2009. ”Modelling the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between 1986 and 2002”. European Heart Journal 30. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehn554.

Eenfeldt, Andreas. 2009. ”Rapport skräms om fett”. Kostdoktorn (15 mars). http://www.kostdoktorn.se/rapport-skrams-om-fett.

Eriksson, Markus. 2012. ”Bättre vård och hälsa – färre dör i akut hjärtinfarkt”. Sveriges Radio Ekot (30 december). http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=5394674.

Fernholm, Ann, Malin Atterfall, och Thomas von Heijne. 2013. ”LCHF bäst för snabb viktnedgång”. SVT Vetenskap (23 september). http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/ny-rapport-om-mat-vid-fetma.

Gerrior, Shirley, Lisa Bente, och Hazel Hiza. 2004. Nutrient Content of the U.S. Food Supply, 1909–2000. Center for Nutrition Policy and Promotion, U.S. Department of Agriculture . http://www.cnpp.usda.gov/Publications/FoodSupply/FoodSupply1909-2000.pdf.

SBU. 2013. Mat vid fetma. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Mat-vid-fetma-/.

Sanders, T.A.B. 2009. ”Fat and Fatty Acid Intake and Metabolic Effects in the Human Body”. Annals of Nutrition and Metabolism 55. http://dx.doi.org/10.1159/000229001.

T. Eaton Co. 1918. Fall and Winter Catalogue 1918–19. http://www.collectionscanada.gc.ca/mailorder/029006-101.03-e.php?brws=2.

---

1. I en sökbar samling av gamla postorderkataloger från Kanada går det att hitta exempel från 1918, där febertermometrar markandsförs på ett sätt som tydligt riktar sig till hemmen: de ”may even warn you of serious illness” och ”will be found most useful” där det finns barn (T. Eaton Co 1918, 328).↩

Fördelar med danska wienerbröd

SvD har tagit upp frågan om transfetter i mat som säljs i Sverige: framför allt verkar det finns höga halter i vissa importvaror som finns i svenska butiker (Ennart 2013). I vissa andra länder, t.ex. Danmark finns förbud i lagen mot att sälja varor där transfett utgör mer än 2 procent av det totala fettet, men den svenska regeringen verkställer inte riksdagsbeslut om att införa liknande lagstiftning här. Transfetter är säkerligen ett reellt problem, men det finns ett par konstigheter i SvD:s artiklar.

I en faktaruta med rubriken ”VAD ÄR TRANSFETT?” ges förklaringen: ”Vegetabiliskt, omättat, fett som får en fastare konsistens och längre hållbarhet genom att mättas på konstgjord väg.” Men att en fettsyra är en transfettsyra handlar bara om hur dess dubbelbindningar mellan kolatomer ser ut. Transfetter behöver inte vara vegetabiliska: det finns små mängder transfettsyror i en del animaliska fetter, men de skiljer sig från de industriella transfetterna, och det är oklart om de har liknande skadliga effekter. Däremot måste transfett vara omättat, eftersom mättat fett inte innehåller dubbelbindningar, men när omättade fettsyror härdas för att bli mättade kommer det resulterande fettet att innehålla en del transfettsyror, om härdningen inte är fullständig.

Det nämns också att en Harvardstudie från 2007 visat att ”200 000 dödsfall på grund av hjärtinfarkt skulle kunna undvikas i USA varje år om transfettet försvann helt”. Man kan undra hur det skulle gå till: amerikansk statistik (tillgänglig via (WHO)) från t.ex. 2004 (som bör ha hört till den senaste tillgängliga 2007) visar att det totalt dog 73 907 kvinnor och 82 909 män av akut hjärtinfarkt (ICD-10: I21–I22) i USA. En studie publicerad 2009, av forskare från Harvard School of Public Health, visar dock på att högt intag av transfett kunde tillskrivas 82 000 dödsfall i USA 2005, och de hade då räknat med att mortalitet i kranskärlssjukdom är det som påverkas av transfett (Danaei och andra 2009).

Intaget av transfett i Sverige och andra västländer har av allt att döma ändå minskat kraftigt de senaste decennierna, genom att t.ex. stora tillverkare slutat med partiell härdning av hushållsmargarin, och den totala konsumtionen av hårt margarin (som varit en viktig källa till både transfett och mättat fett) minskat till förmån för mindre processade oljor (Jordbruksverket 2013). Under lång tid har dock intresset för att kvantifiera konsumtionen varit större när det gäller mättat fett än transfett. Den 1 februari 2012 visade jag här på att det inte skett några stora förändringar när det gäller total energiandel fett eller kvoten mellan vegetabiliskt och animaliskt fett i Sverige sedan 1970-talet. Detta bygger på födotillgångsdata från FAO, och fördelningen mellan olika fettsyror kan inte härledas enbart från dessa. Det har dock gjorts en del uppskattningar av energiandelen mättat fett i Sverige över tid, som sammanfattas i nedanstående tabell (notera dock att det är olika källor, som kan skilja sig åt när det gäller metodologi):

Period	Energiandel %	Källa
1947–49	15,7	(Masironi 1970)1
1960–62	14,5	(Masironi 1970)1
1980	17	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1989 (kvinnor)	16,5	(Becker och Pearson 2002, 186)
1989 (män)	16,8	(Becker och Pearson 2002, 186)
1992	15	(SBU och Folkhälsoinstitutet 1997, 46–47)
1997–98 (kvinnor)	14,2	(Becker och Pearson 2002, 186)
1997–98 (män)	14,6	(Becker och Pearson 2002, 186)
2010–11 (kvinnor)	13,1	(Amcoff 2012, 75)
2010–11 (män)	13,0	(Amcoff 2012, 75)

Det tycks inte ha skett några dramatiska förändringar i energiandelen mättat fett i Sverige de senaste 50 åren, jämförbara med de skillnader mellan olika befolkningar som finns i t.ex. (Masironi 1970), där variationsområdet är 3,2–19,2 energiprocent för 1960–62 och 1,1–18,2 energiprocent för 1947–49, men det verkar ändå ha skett en minskning med några procentenheter under kanske framför allt 90-talet, och förmodligen har den gått hand i hand med en minskning av transfetter, av de skäl som nämns ovan.

Referenser

Amcoff, Elisabet. 2012. Riksmaten vuxna 2010–11. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/mat_naring/2012/riksmaten_2010_2011.pdf.

Becker, Wulf, och Monika Pearson. 2002. Riksmaten 1997–98. Livsmedelsverket. http://www.slv.se/upload/dokument/rapporter/kostundersokningar/riksmat.pdf.

Danaei, Goodarz, och andra. 2009. ”The Preventable Causes of Death in the United States: Comparative Risk Assessment of Dietary, Lifestyle, and Metabolic Risk Factors ”. PLoS Medicine 6. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000058.

Ennart, Henrik. 2013. ”Svenska butiker i transfett-topp”. Svenska Dagbladet (20 september). http://www.svd.se/nyheter/inrikes/det-nya-transfettlarmet_8536590.svd?sidan=6.

Jordbruksverket. 2013. Livsmedelskonsumtion och näringsinnehåll: Uppgifter t.o.m. 2011. Jordbruksverket. http://www.jordbruksverket.se/webdav/files/SJV/Amnesomraden/Statistik%2C%20fakta/Livsmedel/Statistikrapport2013_4/201304._ikortadrag.htm.

Masironi, Roberto. 1970. ”Dietary factors and coronary heart disease”. Bulletin of the World Health Organization 42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2427508/.

SBU, och Folkhälsoinstitutet. 1997. Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade program. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-sjukdom-i-hjarta-och-karl-genom-befolkningsinriktade-program/.

WHO. ”WHO Mortality Database”. http://www.who.int/healthinfo/mortality_data/en/index.html.

---

1. Anges felaktigt som ”[u]nsaturated” i tabell 1.↩

Feberskräcken

Den 17 juli 2011 ställde jag mig här frågan hur just feber kommit att betraktas som uteslutningskriterium när det gäller krävande fysisk aktivitet, när man inte anser att symptomatisk infektion i luftvägarna i sig är det. Men man kan också fråga sig hur feber rent allmänt kommit att tillmätas en sådan vikt som hälsomått som görs i t.ex. vårt samhälle. I den engelskspråkiga litteraturen finns åtminstone sedan 1980 termen ”fever phobia”, som beteckning på en tendens hos föräldrar att oroa sig överdrivet mycket över måttlig feber bland barn (Schmitt 1980). Moderna läkare tenderar att söka motverka detta och förespråka en avslappnad attityd till feber hos barn. Ett exempel på detta ses i ett inlägg från i år skrivet av en svensk barnläkare (Chrapkowska 2013). Hon påtalar bl.a. att det inte är nödvändigt att ge febernedsättande om barnet inte har smärtor eller är allmänpåverkat, och att man bör mäta temperaturen på barn så sällan som möjligt, dels därför att barnen ogillar det, dels därför att man genom att känna på barnen brukar kunna avgöra om de har ordentlig feber eller inte.

En implikation av detta, att den uppfattning om barnens temperatur man kan få genom att känna på dem är tillräcklig, är att det inte finns goda medicinska skäl att känna till exakt temperatur hos sjuka barn som vårdas hemma – precis som Maria i Hans-Eric Hellbergs Mariaböcker, som jag skrev om här den 20 maj, misstänkte: i tredje boken finns en episod där det skildras hur hon dels tycker illa om att få sin temperatur mätt när hon är förkyld, dels reflekterar över att hon inte förstår vad det skall tjäna för syfte (Hellberg 2013 [1971], 47). Utifrån detta kan man börja undra varför febertermometern överhuvudtaget uppfanns, eller åtminstone hur det kommit sig att den blivit något som alla skall ha i hemmet. Är det ännu ett exempel på ett konstlat ”behov” av en produkt, som det vimlar av i kapitalistiska ekonomier?

Ja, en del föreställningar som kan ligga till grund för en motivation att minutiöst kontrollera temperaturen hos sjuka är exempel på missförstånd, som nämns i litteraturen kring ”fever phobia”, t.ex. att temperaturökningen vid feber i sig kan orsaka bestående skador eller till och med död hos en allmänt robust person. Kanske har sådana uppfattningar sina rötter i att man inte greppat skillnaden mellan feber (en kontrollerad immunologisk reaktion) och s.k. hypertermi (potentiellt farlig okontrollerad temperaturökning av yttre orsaker, t.ex. hårt muskelarbete i hög omgivningstemperatur och luftfuktighet). När man pratar om hotet från global uppvärmning borde man inte, som ofta görs, säga ”Jorden har feber”, eftersom det, även om det förstås är avsett som en metafor, kan bidra till ökad förvirring kring just den distinktionen: när det gäller den globala uppvärmningen är det själva temperaturökningen som är det huvudsakliga problemet.

En annan aspekt är dock att vi i moderna rika samhällen kan kosta på oss en avslappnad attityd till feber därför att vi inte har många infektioner som är farliga för tidigare friska personer. Bruket att mäta temperaturen på sjuka uppstod i en samhällsmiljö med ett, milt uttryckt, annorlunda sjukdomsmönster. Det var under andra halvan av 1800-talet som man dels fick tillgång till maximumtermometrar, som gjorde mätningen någorlunda smidig, dels fastställde människans normala temperatur med hjälp av omfattande mätserier av forskare som Wunderlich. På den tiden var folk befogat rädda för dels smittsamma kroniska infektioner, i synnerhet tuberkulos, som ofta utmärks av långvarig, låggradig feber, dels allvarliga akuta infektioner, t.ex. mässling, som förr inte bara var vanligare i västvärlden jämfört med idag, utan också allvarligare, delvis till följd av sämre möjligheter att behandla komplikationer.

Ett slående exempel på äldre tiders attityder när det gäller feber och prevention av den senare typen av infektioner ges i en artikel av läkaren J.H.P. Paton, publicerad i BMJ 1932 (Paton 1932). Paton kritiserar uppfattningen att normal temperatur hos människan ligger kring 98,4 °F ( ≈ 36,9 °C). Han grundar sin kritik på observationer av flickor på internatskola i åldern 14–17 år, och han påpekar att de inte utan vidare kan generaliseras till pojkar eller till andra åldersgrupper. Vad han noterat är att flickor i den åldern normalt har en temperatur i munnen som ligger närmare 97,4 °F ( ≈ 36,3 °C) än 98,4 °F (de undvek att mäta inom en halvtimme efter måltid och inom en timme efter idrottsutövning), och att om temperaturen går upp till det senare värdet, är det generellt tecken på en pågående sjukdomsprocess. Den kan förstås vara bagatellartad, men Paton menar att det vid mässling ofta inträffar en lätt temperaturstegring någon dag innan mer utpräglade symptom visar sig.

Han ger dels exempel där man nonchalerat temperaturer omkring 98,4 °F och det, enligt Paton, resulterat i mässlingsutbrott, dels exempel där man isolerat 40 flickor som haft sådana temperaturer i början av vårterminen, och där 4 av dessa utvecklade mässling, men inga ytterligare mässlingsfall inträffade på skolan under återstoden av terminen, eftersom man isolerade smittkällorna i tid. Ett sådant hårdnackat förhållningssätt kan måhända vara berättigat i en kontext där sjukdomar som mässling utgör ett allvarligt hälsohot, men det kan tänkas att delar av det levt kvar in i våra dagar, trots en kraftigt förändrad hälsosituation, och att det resulterar i att föräldrar blir utskällda av sjukvårdspersonal för att de inte mäter temperaturen på sina sjuka barn regelbundet, som en del av kommentarerna till (Chrapkowska 2013) vittnar om.

Givetvis finns det smittsamma sjukdomar som utgör ett allvarligt hot mot vissa grupper även i dagens Sverige: framför allt orsakar säsongsinfluensa en betydande överdödlighet bland äldre och kroniskt sjuka. Dessa grupper svarar ofta dåligt på vaccin; personalen som vårdar dem kan vaccinera sig, men det ger inte heller ett fullständigt skydd mot influensa och inget skydd alls mot andra luftvägsvirus, som ofta cirkulerar parallellt med influensan och också kan vara riskabla för sköra personer.

En intressant fråga är om det Paton säger om mässling även gäller influensa och andra typer av febrila virusinfektioner i luftvägarna, om de ger upphov till lätt temperaturförhöjning någon dag innan de mer svårartade symptomen börjar (av de 40 flickor som isolerades i Patons exempel var det hälften som sedan visade sig lida av ”febrile colds”). I så fall vore det kanske möjligt att reducera dödlighet relaterad till influensa om personer som arbetar med sköra individer, inom t.ex. äldreomsorgen, under perioder med hög aktivitet av influensaliknande sjukdom i samhället kontrollerade sin temperatur och höll sig borta från arbetet bara den var t.ex 0,5 °C högre än normalt och det inte fanns någon uppenbar förklaring. Men även om man kunde visa den potentiella nyttan av en sådan praxis, ter den sig knappast realistisk, så länge vi inte kan ta bort karensdagen och förändra dagens personalsituation inom vården.

Referenser

Chrapkowska, Cecilia. 2013. ”Hjälp! Mitt barn har över 40 graders feber!”. Barnakuten.nu (3 februari). http://www.barnakuten.nu/barnsjukdomar/hjalp-mitt-barn-har-over-40-graders-feber/.

Hellberg, Hans-Eric. 2013 [1971]. Maria, Maria, Maria [Jag är Maria jag]. Dejavu.

Paton, J.H.P. 1932. ”The mean temperature of healthy girls”. BMJ 2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/20776970/.

Schmitt, B.D. 1980. ”Fever phobia: misconceptions of parents about fevers”. American journal of diseases of children 134. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7352443.