Inte specifik nog

I förra inlägget visade jag på hur cirkulationsdödligheten i USA utvecklades från 1920 till 1950 – bl.a. ökade den bland medelålders män, samtidigt som den minskade bland kvinnor i de flesta åldersgrupper. Jag skrev här den 21 mars 2010 om en rapport av en engelsk forskargrupp, med Debbie Lawlor som första namn, från 2001, som, i linje med detta, visade på hur den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i England och Wales ökade under motsvarande tidsperiod, och de drog slutsatsen att förändringar av könsskillnader i åldersspecifik kranskärlsdödlighet påverkats av miljöfaktorer. Jag diskuterade emellertid idén att förändringar i manlig överdödlighet kanske inte så mycket berott på ökad överrisk för någon specifik sjukdom bland män som på förändringar i sjukdomspanomarat, så att sjukdomar med hög manlig överdödlighet fått större betydelse relativt andra dödsorsaker.

I förra inlägget använde jag en definition som förmodligen var i hög grad sensitiv (d.v.s. fångar de flesta fallen) men inte i så i hög grad specifik (d.v.s. även annat tenderar att fångas) med avseende på kranskärlssjukdom, då den inkluderade alla diagnoser kopplade till hjärtat samt kärlen i hjärnan och andra delar av kroppen. Lawlors definition av kranskärlssjukdom (som uppges vara hämtad från en annan publikation, som beskriver hälsoutvecklingen i Storbritannien 1841–1994) är inte riktigt lika vid, men den inkluderar, för de versioner av klassifikationen ICD som användes i USA och Storbritannien före 1950, en rad tillstånd som inte är definierade som kranskärlsrelaterade, som inflammationer och ospecifika sjukdomar i hjärtmuskeln.

Om man vill studera utvecklingen av den samlade bördan för en sjukdom över tid, bör man kanske inte till varje pris använda sjukdomsdefinitioner som är så specifika som möjligt, eftersom det lätt ger upphov till konstlade trender, om benägenheten att rapportera den aktuella sjukdomen förändrats. Är man däremot intresserad av förändringar i den relativa sjukdomsbördan mellan olika grupper i befolkningen kanske man bör lägga större vikt vid att upprätthålla en hög specificitet; annars kan det uppstå konstlade trender till följd av utvecklingen av andra sjukdomar, speciellt om man övergår till att använda en mer specifik definition från en viss tidpunkt. Det är först från ICD-6/7, som infördes i England och Wales 1950, som de definitioner som används i Lawlors rapport är någorlunda specifika, och diagrammen i Lawlors rapport visar också på en kraftig ökning av den åldersspecifika manliga överdödligheten detta år. Märkligt nog kommenteras inte detta, trots att det ger uppenbart intryck av en konstlad trend, och jag uttryckte i inlägget 2010 misstankar kring detta.

Jag gjorde nu en jämförelse av den manliga överdödligheten i kranskärlssjukdom i USA 1950, definierat enligt gruppen ”arteriosklerotisk och degernativ hjärtsjukdom” (rubriken A081 i den kondenserade lista som finns hos WHO; överensstämmer med Lawlors definition för denna period, bortsett från att den utesluter generell arterioskleros och innefattar kronisk endokardit, en relativt ovanlig dödsorsak), som detta år tillskrevs 25 procent av dödsfallen bland kvinnor och 30 procent av dödsfallen av män i USA, med de mest kranskärlsspecifika definitioner jag kunde fastställa utifrån rapporterna för 1935 och 1920. Troligen har dessa definitioner inte så hög sensitivitet: för 1920 (ICD-2) fanns bara ”angina pectoris” (kärlkramp), som tillskrevs 0,5/0,8 procent av dödligheten bland kvinnor/män, och för 1935 (ICD-4) fanns två poster som inkluderade angina pectoris och andra kranskärlssjukdomar och tillskrevs 3/5 procent av dödsfallen bland kvinnor/män.

Diagrammet nedan visar trenderna, dels för dessa dödsorsaker, dels för cirkulationssjukdom enligt den vida definition som användes i förra inlägget. För den senare gruppen (som stod för 28/27, 39/38 och 54/53 procent av den kvinnliga/manliga dödligheten 1920, 1935 och 1950) var könsskillnaderna i dödstal bland vuxna mycket små 1920 – det fanns till och med en viss kvinnlig överdödlighet före 55 års ålder; 1935 hade det dock uppstått en viss manlig överdödlighet efter 35 års ålder, och 1950 hade män nästan dubbelt så höga dödstal i åldersgrupperna mellan 45 och 65 år. Om vi däremot tittar på de mer kranskärlsspecifika grupperna ser vi att män mellan 45 och 65 år redan 1920 hade mer än dubbelt så höga dödstal som kvinnor i kärlkramp. När det gäller kurvorna för 1935 och 1950 ser vi i en slående överlappning i åldersgrupperna mellan 15 och 75 år. Efter 75 års ålder verkar det till och med som den manliga överdödligheten var högre 1935 än 1950; det kan dock bero på att definitionen för 1950 inkluderar en del mer ospecifika degenerativa förändringar, som är vanliga vid hög ålder. Om vi tittar på kvoterna för övriga cirkulationsdiagnoser hade det inte heller 1950 uppstått någon markant manlig överdödlighet.

Det verkar alltså tveksamt att det skulle ha skett någon verklig ökning av den relativa överdödligheten i kranskärlssjukdom bland män i USA under årtiondena fram till 1950. Möjligen skedde en viss ökning fram till 1935, som kanske kan vara relaterad till ökad cigarettrökning, som jag tog upp i förra inlägget. Den definition som användes för 1920 täckte dock som sagt en mycket en liten andel av dödligheten. Den ökade manliga överdödligheten i cirkulationssjukdomar generellt är också sannolikt relaterad till att kranskärlssjukdom blivit vanligare och att andra sjukdomar i denna grupp, som drabbat könen mer lika, t.ex. reumatiska hjärtfel, hjärtmuskelinflammationer relaterade till akuta infektioner och hjärnblödningar, blivit mindre vanliga.

Diagrammet (klicka för förstoring) visar kvoten för dödstal i cirkulationsorgan, inklusive slaganfall och kronisk njursjukdom (ICD-2: 47, 64, 65, 77–85, 120; ICD-4: 56, 82a–c, 90–103, 131; ICD-6/7: 330–334, 400–468, 591–594), kranskärlsspecifika diagnoser (ICD-2: 80; ICD-4: 94; ICD-6/7: 420–422) mellan män och kvinnor i olika åldrar i USA 1920 (för detta års registreringsstater), 1935 och 1950 och cirkulationsorgan utom kranskärlsspecifika diagnoser 1950. Rådata för 1950 tillgängliga via WHO; data för 1935 och 1920 tillgängliga via CDC (data för antal döda från rapportserien Mortality statistics för respektive år; data för folkmängden från Vital statistics rates in the United States 1900–1940).