Dolda riskkvinnor

Nu i dagarna var det ett inslag i SVT, med epidemiologen Per Hall, som är ledare för ett forskningsprojekt som går ut på att identifiera kvinnor med hög risk att drabbas av bröstcancer, för att på sikt kunna hjälpa dem med förebyggande åtgärder (1). I inslaget säger han att det antagligen är ”20–30 procent” av de svenska kvinnorna som står för bröstcancerfallen, medan de övriga inte löper någon risk och inte skulle behöva mammograferas, bara vi kunde identifiera dem. Ja, livstidsrisken för bröstcancer i den kvinnliga befolkningen beräknas till ca 1/9, och ca 3 procent av alla kvinnor dör av bröstcancer. Jag gjorde en beräkning, på det sätt jag redogjorde för i förra inlägget, av hur eliminering av bröstcancerdödligheten i alla åldrar skulle påverka livslängden för svenska kvinnor 2008, och det blev en ökning till 83,61 år, alltså en vinst på knappt ett halvår.

När vi har väldigt begränsade möjligheter att identifiera riskgrupperna, är det väl då inte helt obegripligt om en svensk kvinna börjar ifrågasätta vilken nytta hon kan förväntas ha av att gå på mammografi (med risk för falskt positiva resultat och besvärliga ytterligare undersökningar) eller försöka förebygga sjukdomen med olika livsstilsåtgärder. Jag misstänker att vår nuvarande tillämpning av sådana åtgärder inte har haft så dramatiska effekter på bröstcancer på befolkningsnivå. Vissa åtgärder som i viss mån reducerar risken kan vara sådant som är bra i största allmänhet, som att röra på sig och undvika övervikt efter medelåldern, men det kanske finns annat som tvärtom har negativ effekt på andra sjukdomar.

Det är utifrån detta intressant att se vad det skulle innebära om sjukvården bättre kunde ringa in folk som låg i riskzonen och utföra riktade åtgärder mot dessa. Livslängdsvinsten vid åldern x vid eliminering av en orsak i, alltså skillnaden mellan den nya förväntade livslängden, ex_(−i)(x), och den gamla, ex(x), måste ju vara koncentrerad till den andel av befolkningen som skulle ha dött av i, ψ_i(x). Därmed går det, som påpekas i (2), att räkna ut vinsten för den gruppen, ψ_(−i)(x), enligt:
ψ_(−i)(x)=[ex_(−i)(x)−ex(x)]/ψ_i(x). En sådan beräkning för Sverige 2008 visar att de kvinnor som annars skulle ha dött av bröstcancer, skulle vinna i snitt nära 16 års livslängd från födseln vid en eliminering. Vinstens storlek skulle i stort sett vara stabil genom barndom och tidiga vuxenår.

Låt oss säga att det bland kvinnor i 20–30-årsåldern, innan många hunnit drabbas av bröstcancer, kommer att gå att identifiera 20 procent med vissa egenskaper som bestäms av en kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorer tidigare i livet, eller på fosterstadiet, och att i stort sett alla bröstcancerfall livet igenom inträffar i denna grupp. I denna grupp skulle livstidsrisken då ligga på över 50 procent, och ca 15 procent skulle dö. Livslängdsvinsten vid eliminering i denna grupp skulle vara över två år, större än för t.ex. kranskärlssjukdom i allmänbefolkningen av kvinnor. Det vore väl en verklig fördel om sjukvården kunde arbeta för att förebygga insjuknande eller dödlighet i bröstcancer i denna grupp, samtidigt som övriga kvinnor inte behövda oroa sig för sin egen del.

Men som jag påpekade i förra inlägget bygger detta på antagandet om oberoende mellan dödsorsaker. Riskkohorten kanske har en ökad risk för andra cancerformer, men en minskad risk för andra sjukdomar, som kärlsjukdomar eller demens, enligt de teorier jag skrev om här den 2 april. Olika åtgärder för att stoppa bröstcancer i riskkohorten kan påverka risken för dessa andra sjukdomar, och det är inte säkert att effekten av detta kan avgöras bara genom att tittar på hur vanliga dessa sjukdomar är bland svenska kvinnor i olika åldrar i allmänhet.

(1) Bröstcancer ska kunna förebyggas i framtiden, SVT 2011-04-08, http://svt.se/2.108068/1.2388414/brostcancer_ska_kunna_forebyggas_i_framtiden

(2) U.S. Decennial Life Tables for 1989-91, Volume 1, Number 4, Eliminating Certain Causes of Death, CDC 1999, http://www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life89_1_4.pdf